吳迎波 喬為民

新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院（烏魯木齊830000）

隨著人口老齡化及生活水平的提高，因肩關節(jié)疼痛而就診的老年病人越來越多，其中肩袖損傷為主要致痛因素，并且有很大一部分患者同時伴有骨質(zhì)疏松。據(jù)統(tǒng)計，肩袖全層損傷在60歲以上人群中的發(fā)病率為28%～40%[1]。骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞與骨脆性增加為特點的慢性全身性骨病，該類患者更易發(fā)生肩袖損傷[2]。肩袖損傷與患者年齡增長存在密切聯(lián)系，老年人發(fā)生肩袖損傷的幾率相對較高，若未及時治療，可能造成老年患者生活質(zhì)量的下降[3]。而經(jīng)肩關節(jié)鏡全鏡下微創(chuàng)治療肩袖損傷具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，目前較為推崇的固定方式為雙排錨釘縫線橋方式。研究表明，雙排錨釘縫線橋修復技術的運用不僅能夠有效緩解老年肩袖損傷患者疼痛，還可以顯著降低其再撕裂發(fā)生率，具有較高的安全性，能夠促進肩關節(jié)功能恢復[4-6]。我科2016年9月～2018年9月采用關節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術治療伴有骨質(zhì)疏松的老年肩袖損傷患者，臨床療效滿意，現(xiàn)匯報如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共29 例患者，其中2 例脫訪，其余27 例術后隨訪1年。男性3例，女性24例，平均年齡68.3歲（65～79歲）。6例發(fā)病前有明確外傷史，但無關節(jié)脫位及關節(jié)周圍骨折；其余21 例為退行性損傷，就診時均伴有疼痛及活動受限，疼痛以夜間痛為甚。5例病程＜3個月，20 例經(jīng)過系統(tǒng)保守治療超過3月后無明顯改善。27例術前查體Neer 征、Hawkins 征、Job 征均為陽性，雙能量X 線骨密度結(jié)果示骨質(zhì)疏松（T-Sore≥－1 SD 為正常，T-Sore 在－1 SD～－2.5 SD 之間為骨量減少，T-Sore≤－2.5 SD 為骨質(zhì)疏松）[7]，25-羥基維生素D 水平＜30 ng/ml。岡上肌出口位片顯示Ⅰ型肩峰6 例，Ⅱ型肩峰16 例，Ⅲ型肩峰5 例。肩關節(jié)MRI 顯示肩袖均為全層撕裂，按照撕裂長度（小型撕裂＜1 cm，1 cm＜中型撕裂＜3 cm，3 cm＜大型撕裂＜5 cm）[8]分為小型撕裂3 例、中等撕裂17 例、大撕裂7 例，合并肩關節(jié)粘連7例，肩胛下肌腱上1/3 部分損傷（Laffosse 分型Ⅰ型）3例，肱二頭肌長頭腱損傷5例。

納入標準：1.年齡為65～79歲；2.雙能量X線骨密度結(jié)果提示骨質(zhì)疏松T-Sore≤－2.5 SD；3.術前查體Neer 征、Hawkins 征、Job 征、抱抬試驗均為陽性；4.病程＞2 個月并且接受保守治療無效；5.1 周內(nèi)未口服阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板、凝血功能的藥物；6.MRI示肩袖全層撕裂；7.術后能夠達到隨訪時間1年。

排除標準：1.年齡＜65 歲；2.單純肩關節(jié)周圍炎癥無肩袖撕裂者；3.巨大不可修復型肩袖撕裂；4.合并Bankart 損傷；5.關節(jié)盂骨折或肱骨近端骨折史；6.肩關節(jié)周圍手術史；7.肩關節(jié)感染；8.風濕免疫系統(tǒng)疾??；9.不能完成術后1年隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

患者取健側(cè)臥位，全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，便于術中更好地控制血壓。術前標記鎖骨、肩峰及肩鎖關節(jié)、喙突形態(tài)，常規(guī)消毒鋪巾蓋單，采用后方、前方、外側(cè)常規(guī)入路進行操作。首先進入關節(jié)腔內(nèi)探查關節(jié)盂、盂唇、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱及肩袖形態(tài)，清理炎性滑膜，松解肩關節(jié)周圍粘連帶（按順序松解：前方上至肱二頭肌長頭腱，下至肩胛下肌腱、盂肱中韌帶，下方腋囊，后方關節(jié)囊）；如伴有肩胛下肌腱磨損給予喙突成形、肌腱給予射頻成形，伴有肱二頭肌肌腱磨損，年齡大于70歲，行肌腱切斷術，反之則使用施樂輝帶線錨釘將長頭腱固定于結(jié)節(jié)間溝上段；后方入路連同外側(cè)入路進入肩峰下間隙，清理肩峰下炎性滑囊組織，對于Ⅱ型及Ⅲ型肩峰病例，反復交替通過后方及前外側(cè)入路進行觀察及磨削行肩峰成形術，直至肩峰成Ⅰ型。根據(jù)肩袖損傷情況，適度進行松解，清理變性肩袖組織，沿肩峰外側(cè)邊緣入路，置入內(nèi)排錨釘（施樂輝公司，5.0 mm TWINFIX）。內(nèi)排錨釘位置需緊鄰肱骨頭軟骨邊緣，過線器將縫線在距離破裂口邊緣0.5～1 cm處導引穿過肩袖組織并打結(jié)固定?？p合過程中，小U型撕裂按照新月形撕裂處理；大U型撕裂先將兩斷端縫合，肩袖撕裂口變小后再按新月形撕裂進行處理；L型撕裂將拐彎處直接拉至大結(jié)節(jié)。將內(nèi)排釘縫線打結(jié)固定，此時內(nèi)排區(qū)肩袖組織緊貼肱骨頭恢復初步的印跡，在大結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm 左右置入外排錨釘（施樂輝公司，4.5 mm FOOTPRINT），通過內(nèi)、外排間縫線進一步壓緊肩袖。見圖1～3。

圖1 67歲女性患者岡上肌出口位X線片（A）、肩關節(jié)CT示Ⅲ型肩峰（B），肩關節(jié)MRI示肩袖全層撕裂（C）

圖2 術中關節(jié)鏡下觀察Ⅲ型肩峰（A）、中小型肩袖全層撕裂（B）

圖3 術中觀察成形后的肩峰、肩峰下間隙正常（A），雙排錨釘縫線橋固定后肩袖印跡恢復（B）

1.2.2 術后處理

術后使用肩關節(jié)外展包固定，2周內(nèi)行肘關節(jié)以下功能鍛煉，如握拳、活動手腕等，2～3周行屈伸肘關節(jié)及聳肩動作，3 周后行肩關節(jié)主動鐘擺樣、彎腰劃圈訓練及被動活動，6～8 周行肩袖部分抗阻力訓練，10～12 周后加強肩關節(jié)主動活動及肌力訓練；術后囑患者多曬太陽，常規(guī)口服鈣爾奇、骨化三醇1天1次，1次1片，待血鈣及維生素D水平正常后口服阿侖膦酸鈉抑制骨吸收，術后3月復查骨密度及25-羥基維生素D水平了解抗骨質(zhì)疏松效果。

1.2.3 療效評價

術前及終末隨訪時進行疼痛視覺模擬評分（visu?al analogue scale，VAS）、Constant-Murley 評分、簡明肩關節(jié)評分（simple shoulder test，SST）及關節(jié)活動度（前屈、外展、體側(cè)外旋、外展90°外旋）評分[9]。

術后1月、3月、6月、1年時門診隨訪。術后1月復查肩關節(jié)CT 了解肩峰成形情況；術后1、3、6月及1年時記錄VAS、Constant-Murley、SST 評分及肩關節(jié)活動度；術后1年復查肩關節(jié)MRI 了解肩袖肌腱腱骨愈合及再撕裂情況。

VAS評分：將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示難以忍受的劇烈疼痛，受試者根據(jù)自身疼痛程度在這11 個數(shù)字中挑選1 個數(shù)字進行記錄。評分標準為0～10分。

Constant-Murley 評分主觀和客觀成分比例為35/65，其中疼痛15分，日?；顒?0分，肩關節(jié)活動范圍40分，力量測試25 分，分數(shù)＞90 分以上為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為可，＜70分為差。

SST 是由12 個問題組成的患者主觀評分問卷，內(nèi)容包括疼痛和功能活動，每個問題只需回答“是”或“否”，回答“是”的為1分，“否”的為0分，總分12分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，術前、術后的評分和關節(jié)活動度結(jié)果比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪1年。術后1年時，與術前相比，VAS 評分顯著降低（P＜0.01），Constant-Murley 評分、SST評分顯著增加，肩關節(jié)活動度顯著增大（均P＜0.01）（表1、2，圖4），27 例患者復查MRI 均未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂（圖5）。

圖4 67歲女性患者，右肩袖修補術后1年復查肩關節(jié)活動度，各角度基本正常，較術前明顯改善（術前A、B、C，術后D、E、F）

圖5 67歲女性患者，術后1月復查肩關節(jié)CT，成形后的肩峰為Ⅰ型，大結(jié)節(jié)圓潤無異常骨性突起及鈣化，肩峰下間隙正常（A）；術后1年復查肩關節(jié)MRI顯示：錨釘位置正常，未見錨釘拔出，肌腱連續(xù)性可，止點附著正常，肩袖腱-骨愈合良好（B）

表1 手術前后肩關節(jié)評分比較（分，n=27）

表2 手術前后關節(jié)活動度比較（°，n=27）

3 討論

老年患者是肩袖損傷和骨質(zhì)疏松兩種疾病的高發(fā)人群。研究表明，肩袖損傷后，很多患者繼發(fā)局部骨質(zhì)疏松[10]，從而導致骨床松動和肌腱附著點固定強度不夠，術中及術后錨釘?shù)目拱纬瞿芰Σ睿瑫r腱-骨愈合的能力較骨質(zhì)正常者減弱，失效幾率較高。Mazzocca等[11]認為老年人易患骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)易出現(xiàn)囊性變及增生性改變，造成腱-骨接觸區(qū)骨強度降低；與此同時，老年肩袖損傷患者存在腱性組織缺血性退變，增大了腱骨愈合的難度，容易造成愈合緩慢、不愈合或再撕裂。Denard 等[12]認為雙排縫線橋方式肩袖組織與骨接觸面積更大，有助于增加愈合強度，是處理老年人肩袖損傷較為合理的手術方式。

目前臨床上針對肩袖撕裂合并骨質(zhì)疏松患者應用關節(jié)鏡治療的研究較少，缺乏肩袖撕裂合并骨質(zhì)疏松患者在手術治療后的臨床資料，尤其是缺乏術后遠期并發(fā)癥與療效的評價[13]。本研究采用雙排錨釘縫線橋方式固定，術前系統(tǒng)評估局部骨質(zhì)情況，術中內(nèi)排使用大號錨釘，并將錨釘置入點緊貼肱骨頭關節(jié)軟骨邊緣以獲得最佳的骨性支撐，從而達到良好的抗拔出效果。如術中遇到錨釘置入點為囊性病灶區(qū)，則徹底清除病灶的同時給予植骨，然后再植入錨釘。病例中有2例術中出現(xiàn)錨釘松動，我們采取了在松動的錨釘邊緣再置入一枚附加錨釘后獲得初始穩(wěn)定。保證內(nèi)排釘穩(wěn)定固定的同時，將打結(jié)后的縫線穿入外排釘內(nèi)，并將外排釘置入在肱骨大結(jié)節(jié)下方1 cm 左右處。通過內(nèi)外排間的縫線橋接使得肩袖覆蓋面更廣，進一步提高腱-骨愈合的能力，減少術后的再撕裂率。術后外展包保護，與骨質(zhì)正常的患者相比，適當推遲骨質(zhì)疏松患者康復鍛煉的開始時間，并給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術后隨訪1年，所有病例復查MRI 均未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂及錨釘移位，患者疼痛及功能均獲得了良好改善。本研究結(jié)果與雙排錨釘縫線橋治療肩袖損傷相關研究結(jié)果相似，張磊等[14]回顧性分析雙排錨釘縫線橋治療老年人肩袖損傷的臨床效果，發(fā)現(xiàn)術后肩關節(jié)Constant-Murley、VAS、SST 評分顯著改善，臨床效果優(yōu)良。裴杰等[15]通過對比手術前后UCLA、ASES、Constant、疼痛VAS 評分及關節(jié)活動度，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂行雙排縫合或縫線橋技術均能獲得良好療效。

綜上所述，針對伴有骨質(zhì)疏松的老年肩袖損傷患者，關節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術臨床效果肯定，患者術后疼痛明顯減輕，肩關節(jié)活動度明顯改善。