趙鵬 陳思婁 黃東

1 開(kāi)灤總醫(yī)院（河北唐山063000）

2 廣東省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科（廣東廣州510220）

跟腱作為人體最強(qiáng)的肌腱，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)具有重要意義，腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合體提供踝關(guān)節(jié)93%的跖屈功能，跟腱斷裂勢(shì)必引起踝跖屈受限明顯[1]，進(jìn)而對(duì)患者生活帶來(lái)巨大影響。根據(jù)國(guó)外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，急性跟腱斷裂發(fā)病率可達(dá)18/10 萬(wàn)，并呈逐年增加趨勢(shì)[2]。自1977年Ma 和Griffith 采用微創(chuàng)縫合方式修復(fù)跟腱以來(lái)，眾多文獻(xiàn)表明，微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)具有功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3，4]。因此，微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)跟腱極可能成為未來(lái)治療急性跟腱斷裂的主流方式。傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]跟腱修復(fù)方法采用跟腱上方大切口，尋找肌腱斷端將其完全暴露后Krachow[6]縫合。這種縫合方式雖然牢固，但由于對(duì)跟腱血供的破壞，術(shù)后傷口極不易愈合，進(jìn)而延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，延誤功能恢復(fù)最佳時(shí)機(jī)。目前，由Ma 和Griffith 提出的Ma-Griffith 縫合法[7]是臨床普遍采用的微創(chuàng)縫合線方法，但這種方法縫合強(qiáng)度較差，同時(shí)增加腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，為增加縫合強(qiáng)度，減輕肌腱血運(yùn)破壞，簡(jiǎn)化操作方式，本課題組發(fā)明了一種新型術(shù)式，即交叉縫合技術(shù)（the cross suture technique，CST），并通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比較分析CST與Ma-Griffith及Krachow縫合方法的生物力學(xué)優(yōu)劣，為跟腱的微創(chuàng)修復(fù)提供新方法。

1 材料和方法

1.1 一般資料

課題組自南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室購(gòu)入18 具新鮮冷凍標(biāo)本（男性，平均年齡35歲，死亡前跟腱無(wú)疾病及相關(guān)損傷）。每具標(biāo)本實(shí)驗(yàn)前解凍并保持濕潤(rùn)，并將標(biāo)本隨機(jī)分入Ma-Griffith 組、Krachow 組和CST 組，每組6具。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 跟腱斷裂模型構(gòu)建

每組標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)前均平放于試驗(yàn)臺(tái)上，助手協(xié)助使足部處于跖屈位保持跟腱緊張狀態(tài)，觸摸皮下跟腱位置，距足跟部向近端3 cm 處標(biāo)記，手術(shù)刀直接于標(biāo)記處切斷跟腱（見(jiàn)圖1），觸摸切斷跟腱處并確認(rèn)此處具有空虛感。3 組共18 具實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均進(jìn)行上述操作，保證跟腱完全斷裂。

1.2.2 跟腱縫合修補(bǔ)

Ma-Griffith 組、Krachow 組縫合方式均按常規(guī)操作進(jìn)行，縫合方式及縫合路徑示意圖見(jiàn)圖1、圖2。CST縫合術(shù)式詳細(xì)表述如下：①于跟腱空虛處橫向做一長(zhǎng)約2 cm 切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，小心切開(kāi)腱周組織并盡量保持其完整性；②將卵圓鉗沿跟腱斷端處向近端插入并鉗夾跟腱斷端，向遠(yuǎn)端輕柔牽拉跟腱直至跟腱斷端自切口處伸出，助手用止血鉗固定斷端，卵圓鉗順勢(shì)向近端插入約6 cm 并夾跟腱，50 ml 注射器針頭自卵圓鉗孔中上部穿過(guò)，兩條0.7 mm Ethibond縫線穿過(guò)注射器針孔，將針頭抽出但注意縫線不要一同帶出。將卵圓鉗經(jīng)斷端切口退出，導(dǎo)出縫線完成近端縫合，遠(yuǎn)端按同樣方式導(dǎo)出兩條縫線；③自近端引出的1條縫線與遠(yuǎn)端的1條縫線于跟腱上方交叉打結(jié)（見(jiàn)圖2紅色線），剩余2條縫線分別于跟腱兩側(cè)打結(jié)（見(jiàn)圖2綠色線），打結(jié)過(guò)程中注意保持合適的跟腱張力（踝關(guān)節(jié)置于中立位）；④將3組標(biāo)本跟腱取出，并保持濕潤(rùn)。

圖1 本課題組發(fā)明的縫合方式步驟：（A）距離跟腱3 cm切開(kāi)跟腱，模擬跟腱斷裂。（B）將卵圓鉗自切口處伸入近端并夾緊斷裂肌腱斷端。（C）將50 ml注射器針頭自卵圓鉗孔中插入。（D～E）將2根0.7 mm Ethibond縫線自針頭內(nèi)部橫向穿過(guò)。（F）跟腱遠(yuǎn)端同樣方式穿過(guò)兩根肌腱線。（G）將針頭拔出并將卵圓鉗抽出并打結(jié)。（H）去除周圍組織，顯示縫合后樣式。（I）上機(jī)實(shí)驗(yàn)，縫合跟腱斷裂后圖片

圖2 3種縫合術(shù)式縫合路徑示意圖

1.2.3 生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)

將每組縫合后的跟腱標(biāo)本固定于生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)的夾具上，然后將跟腱定位在夾具的中心。兩個(gè)夾子之間的距離為20 cm，并在跟腱旁邊放置一個(gè)標(biāo)尺，以測(cè)量跟腱的軸向形變量。將每組標(biāo)本再次平均分為兩組進(jìn)行兩類實(shí)驗(yàn)。第一類實(shí)驗(yàn)：設(shè)置循環(huán)牽拉載荷起始為30 N，終末為120 N，且分3 個(gè)階段進(jìn)行，每個(gè)階段循環(huán)1000次，記錄每組跟腱在100次循環(huán)、1000次循環(huán)和斷裂時(shí)的形變量，以及斷裂時(shí)的載荷循環(huán)次數(shù)。第二類實(shí)驗(yàn)：3組跟腱標(biāo)本依次施加牽拉載荷直至標(biāo)本斷裂，分別記錄斷裂時(shí)的負(fù)荷拉力數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算3組所測(cè)數(shù)值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。載荷循環(huán)次數(shù)、軸向形變量等計(jì)量資料行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；使用方差分析評(píng)估3 組之間的差異；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組縫合方式跟腱斷裂時(shí)載荷循環(huán)次數(shù)及負(fù)載拉力數(shù)比較

CST組和Krachow組標(biāo)本在進(jìn)入第3階段循環(huán)時(shí)斷裂。Krachow 組的平均載荷循環(huán)次數(shù)為2250 ± 41次；CST組為2215 ± 38次，Ma-Griffith 組標(biāo)本未能進(jìn)入第3次循環(huán)，平均載荷循環(huán)次數(shù)為1855 ± 52次。每?jī)山M間比較，CST 組與Krachow 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而CST組與Ma-Griffith組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，CST組的縫合強(qiáng)度與Krachow相當(dāng)，且兩者均優(yōu)于Ma-Griffith組。另外，3組的平均負(fù)載拉力數(shù)分別為：CST組372 ± 26 N，Kra?chow 組425 ± 31 N，而Ma-Griffith 組僅為176 ± 17 N。3 組縫合強(qiáng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），可見(jiàn)Ma-Griffith組縫合強(qiáng)度最差。見(jiàn)表1。

表1 3組縫合方式跟腱斷裂時(shí)的載荷循環(huán)次數(shù)、負(fù)載拉力數(shù)比較

2.2 3組縫合方式跟腱軸向形變量比較

Ma-Griffith 組100 與1000 個(gè)循環(huán)周期平均軸向形變量分別為1.68 ± 0.74 mm、7.62 ± 1.81 mm；Kra?chow組為1.79 ± 0.56 mm、6.58 ± 0.58 mm；CST組為1.58 ± 0.53 mm、6.11 ± 0.76 mm。在100 與1000 個(gè)循環(huán)周期后3組跟腱標(biāo)本軸向形變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.842，P=0.11），表明3 組在1000 個(gè)循環(huán)內(nèi)具有相似的抗變形能力。在最終斷裂后測(cè)量軸向形變量時(shí)，3 組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.007），CST 組（6.51 ± 0.96 mm）和Krachow 組（6.79 ± 0.88 mm）之間的跟腱軸向形變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但以上兩者與Ma-Griffith 組（8.96 ± 1.7 mm）比較差異顯著。見(jiàn)表2。結(jié)果表明，CST 組和Krachow 組具有良好的抗形變能力。

表2 各循環(huán)階段跟腱軸向形變量（mm）

3 討論

3.1 急性閉合性跟腱斷裂治療方式選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

急性閉合性跟腱斷裂的治療方案一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)保守治療如石膏制動(dòng)、消腫止痛等措施完全可使斷裂的跟腱愈合[9]。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）2010年發(fā)布的《急性跟腱斷裂臨床治療指南》［10］將保守治療作為可選方法。但是Keating 等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂保守治療后的再斷裂率為9.8%[11]，高于手術(shù)治療的5.1%。而Nilsson-Helander 等[12]進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用保守治療與手術(shù)縫合跟腱，后期跟腱再斷裂率和功能評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然對(duì)于治療方式存在爭(zhēng)論，但目前對(duì)青年人急性閉合跟腱斷裂的治療方式更傾向于手術(shù)治療[13]。

臨床傳統(tǒng)跟腱縫合方式為開(kāi)放式縫合，即切開(kāi)皮膚，充分顯露跟腱斷端，直視下縫合跟腱斷端。但由于跟腱解剖位置特殊，局部軟組織覆蓋較少，血供差，容易受到破壞，常常出現(xiàn)傷口不愈合或再次斷裂等并發(fā)癥。相比傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)式，微創(chuàng)治療雖然具有對(duì)跟腱表面血液供應(yīng)的損害較小，并且術(shù)后傷口感染率顯著降低等優(yōu)點(diǎn)[14]，但由于其操作術(shù)野小，操作空間窄，增加手術(shù)難度的同時(shí)腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，且由于切口限制，跟腱的縫合強(qiáng)度不高，術(shù)后往往在病人康復(fù)訓(xùn)練期間發(fā)生再次撕裂[15-19]。為避免二次斷裂，即便進(jìn)行微創(chuàng)縫合，術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)仍需將其進(jìn)行外固定，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加了踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生概率[20]。

3.2 CST縫合方法的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)

本課題組通過(guò)模仿康復(fù)過(guò)程中的肌腱拉伸過(guò)程進(jìn)行縫合強(qiáng)度測(cè)試，結(jié)果顯示，Ma-Griffith 組全部于測(cè)試的第二階段斷裂，在CST組，修復(fù)后的跟腱全部進(jìn)入第三次循環(huán)的測(cè)試，平均2015 次循環(huán)后斷裂；開(kāi)放縫合Krachow 組，修復(fù)后跟腱平均于2250個(gè)周期斷裂，并且CST組與Krachow組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，同為微創(chuàng)縫合術(shù)式，利用CST 方式縫合強(qiáng)度明顯優(yōu)于Ma-Griffith。并且，CST 組與Krachow 組的縫合強(qiáng)度相似。在承受最大載荷試驗(yàn)中，CST 同樣優(yōu)于Ma-Griffith，雖然強(qiáng)度低于Krachow，但足以應(yīng)對(duì)臨床患者的康復(fù)訓(xùn)練。因此，采用CST 縫合方法可以充分的縫合強(qiáng)度供患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

修復(fù)后的跟腱經(jīng)過(guò)拉伸會(huì)發(fā)生形變而導(dǎo)致背伸無(wú)力。在本實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)對(duì)跟腱軸向形變量的測(cè)量，三種縫合方法在1000次循環(huán)內(nèi)的軸向形變量無(wú)顯著差異，但當(dāng)循環(huán)繼續(xù)增加時(shí)，Ma-Griffith 修補(bǔ)方式抗形變能力逐漸下降，而對(duì)于臨床跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)鍛煉，抵抗1000次循環(huán)內(nèi)的形變顯然是不足的。故使用CST與Krachow 修復(fù)方式縫合跟腱，能更好地抵抗跟腱形變，防止跟腱延長(zhǎng)。但Krachow 縫合技術(shù)是以開(kāi)放手術(shù)為基礎(chǔ)的術(shù)式，因此，CST術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯。

修補(bǔ)跟腱時(shí)，為保證斷端間能緊密貼合，收緊縫線時(shí)會(huì)刻意使斷端間產(chǎn)生隆起，CTS 縫合方式利用此隆起作為支點(diǎn)，不僅提供抵抗跟腱長(zhǎng)軸的分裂拉力，而且可以提供垂直于跟腱長(zhǎng)軸的壓力。因縫線另一側(cè)為脛骨骨面，此壓力在踝關(guān)節(jié)伸展延長(zhǎng)時(shí)將跟腱壓向骨面，抑制跟腱斷端因受力方向差異產(chǎn)生外翻趨勢(shì)，進(jìn)而促進(jìn)跟腱愈合（圖3）。并且，本縫合方式無(wú)需特殊器械，相比既往報(bào)道的跟腱微創(chuàng)吻合器[21]，本縫合方式所采用的縫合器械僅為卵圓鉗及注射器針頭，為手術(shù)室常規(guī)器械。因此，CTS縫合方式具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。

圖3 縫線縫合后受力示意圖

臨床較為常見(jiàn)的跟腱撕裂類型為馬尾狀撕裂，而本研究所制造的跟腱斷裂模型為橫斷完全斷裂，本課題組認(rèn)為因跟腱馬尾狀撕裂患者跟腱纖維可能存有部分相連，利用CST 方式縫合后的跟腱強(qiáng)度應(yīng)更加堅(jiān)強(qiáng)且愈合效果更佳，具體效果需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

4 總結(jié)

雖然CST 術(shù)式具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)神經(jīng)的損傷仍無(wú)法完全避免。可通過(guò)輕柔的手術(shù)操作盡量避免，如在卵圓鉗向近端尋找斷端時(shí)盡量輕柔、卵圓鉗向近端伸進(jìn)時(shí)盡量緊貼跟腱表面等。并且，CTS 縫合方式缺乏臨床實(shí)驗(yàn)，但生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明其效果良好，值得推廣。