李繼志 祝中華 劉仁英

重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院，405200 重慶 梁平

病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來(lái)源。采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)病案首頁(yè)所反映的信息數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)[1]。病案首頁(yè)信息也是國(guó)家衛(wèi)生資料的重要來(lái)源，集中反映了我國(guó)衛(wèi)生狀況，也是我國(guó)衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理及決策的依據(jù)[2-3]。病案首頁(yè)的完整性及準(zhǔn)確性關(guān)系到醫(yī)院乃至整個(gè)社會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的真實(shí)情況。目前病案首頁(yè)填寫存在著患者信息采集不完整、不準(zhǔn)確，主要診斷及出院情況選擇錯(cuò)誤，手術(shù)、操作填寫不規(guī)范，以及疾病和手術(shù)操作分類錯(cuò)誤等問(wèn)題[4]。而輕應(yīng)用采取辦公自動(dòng)化(office automation，OA)，是將計(jì)算機(jī)、通信等現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到傳統(tǒng)辦公方式，進(jìn)而形成的一種新型辦公方式。OA有效解決了優(yōu)質(zhì)應(yīng)用和服務(wù)與移動(dòng)用戶需求對(duì)接的問(wèn)題。本研究通過(guò)分析OA移動(dòng)端在病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理中的運(yùn)用效果，為探索新型病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息管理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2018年9月到2019年8月(第一階段)某院全院13 004份病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息資料為對(duì)照組；2019年9月到2020年8月(第二階段)該院全院13 306份病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息資料為實(shí)驗(yàn)組。

2組從全院人員名冊(cè)中分別隨機(jī)抽取病案編碼人員4名和醫(yī)務(wù)人員515名，其中病案編碼人員對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行編碼，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)信息調(diào)取服務(wù)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。2組人員文化層次、職稱、工作年限等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組由臨床醫(yī)師填寫病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息，病案歸檔后由病案統(tǒng)計(jì)科病案編碼員核對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息并編碼，再由統(tǒng)計(jì)師核對(duì)全院手術(shù)相關(guān)信息并簽字，之后病案統(tǒng)計(jì)科科長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)復(fù)核簽字，以完成病案首頁(yè)手術(shù)報(bào)表相關(guān)信息。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加OA移動(dòng)端。1)前期聘請(qǐng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全專家，評(píng)估HIS系統(tǒng)病案首頁(yè)信息與OA移動(dòng)端相連接的安全性，并順利通過(guò)安全評(píng)估。2)在OA上，全院醫(yī)務(wù)人員可查詢：①病案首頁(yè)手術(shù)缺失信息列表，含手術(shù)部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)描述缺失，手術(shù)級(jí)別、麻醉醫(yī)師、麻醉方式、切口等級(jí)、愈合等級(jí)缺失，其他手術(shù)、主要手術(shù)缺失。②手術(shù)/操作數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，含手術(shù)人數(shù)、手術(shù)人次、微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)、國(guó)家衛(wèi)健委重點(diǎn)手術(shù)人數(shù)、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)編碼錯(cuò)誤，并給出更正信息。③在OA移動(dòng)端顯示每位臨床醫(yī)師、每個(gè)科室、全院(3個(gè)層面)上述病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息填寫的錯(cuò)誤情況及病案首頁(yè)手術(shù)信息缺失情況，并在2個(gè)層面(每位醫(yī)師、每個(gè)科室)分別排名。④OA移動(dòng)端能全面查詢病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息，如手術(shù)人數(shù)、一級(jí)手術(shù)人數(shù)、二級(jí)手術(shù)人數(shù)、三級(jí)手術(shù)人數(shù)、四級(jí)手術(shù)人數(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比、普通手術(shù)人數(shù)、介入手術(shù)人數(shù)、腔鏡手術(shù)人數(shù)、診斷性操作數(shù)、治療性操作數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)人數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)占比。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1)病案首頁(yè)手術(shù)缺失率：凡病案首頁(yè)手術(shù)/操作有漏填1個(gè)手術(shù)/操作及以上，計(jì)1次病案首頁(yè)手術(shù)缺失，為病案首頁(yè)手術(shù)缺失率的分子；分母為全部病案首頁(yè)手術(shù)人數(shù)(所有病案首頁(yè)手術(shù)/操作人數(shù)總和)。病案首頁(yè)手術(shù)缺失率=(手術(shù)/操作漏填人數(shù))/(手術(shù)/操作人數(shù)總和)×100%。

2)手術(shù)/操作數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率：包括手術(shù)人數(shù)、介入手術(shù)人數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)人數(shù)、手術(shù)/操作級(jí)別等信息記錄的準(zhǔn)確性。手術(shù)/操作數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率=手術(shù)(操作)數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確人數(shù)/手術(shù)(操作)數(shù)據(jù)應(yīng)填寫總?cè)藬?shù)×100%。

3)病案首頁(yè)手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率：臨床醫(yī)生對(duì)手術(shù)/操作編碼的準(zhǔn)確描述影響到病案首頁(yè)手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率。病案首頁(yè)手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率=正確手術(shù)(操作)編碼人數(shù)/手術(shù)(操作)編碼總?cè)藬?shù)×100%。

4)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)信息調(diào)取的滿意度：隨機(jī)選取醫(yī)務(wù)人員，對(duì)手術(shù)/操作數(shù)據(jù)信息調(diào)取的服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查，其中參與次數(shù)按每人次進(jìn)行計(jì)算，將滿意度設(shè)為非常滿意、較為滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+較為滿意+一般滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性分析方法，分別計(jì)算第一階段、第二階段全院病案首頁(yè)手術(shù)信息缺失率、病案首頁(yè)手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率、手術(shù)/操作數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率(手術(shù)人數(shù)、介入手術(shù)人數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)人數(shù)、手術(shù)/操作級(jí)別的準(zhǔn)確率)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)信息調(diào)取服務(wù)的滿意度。應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)缺失率對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)缺失率為0.65%，低于對(duì)照組的9.69%，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病案首頁(yè)手術(shù)缺失率對(duì)比情況

2.2 手術(shù)/操作數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)/操作數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率(手術(shù)人數(shù)、介入手術(shù)人數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)人數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)人數(shù)、手術(shù)/操作級(jí)別)均高于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病案首頁(yè)手術(shù)/操作數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率對(duì)比情況

2.3 病案首頁(yè)手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)編碼準(zhǔn)確率98.17%，高于對(duì)照組的88.64%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病案首頁(yè)手術(shù)/操作編碼準(zhǔn)確率對(duì)比情況

2.4 醫(yī)務(wù)人員滿意度對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)信息調(diào)取服務(wù)的滿意度98.45%，高于對(duì)照組的79.42%，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)信息調(diào)取服務(wù)的滿意度比較

3 討論

3.1 病案首頁(yè)及其手術(shù)相關(guān)信息的重要性

病案首頁(yè)作為患者診療信息的記錄，醫(yī)院信息系統(tǒng)更是按照《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行[5-6]。病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療的文書，其客觀記錄病人的基本情況、住院信息、診療信息、費(fèi)用信息，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)院的原始檔案材料[7]。病案首頁(yè)中的手術(shù)相關(guān)信息記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)級(jí)別及手術(shù)其他相關(guān)內(nèi)容，是醫(yī)院對(duì)住院病案進(jìn)行登記、疾病分類、手術(shù)審查等的主要依據(jù)，也是醫(yī)保報(bào)銷的重要憑證。病案首頁(yè)也是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的核心支撐材料[8]。病案首頁(yè)信息已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理和質(zhì)量控制的重要工具，對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[9-10]。

3.2 OA移動(dòng)端改進(jìn)病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息管理的作用

本研究中，在使用OA移動(dòng)端之前，病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息缺失率高，手術(shù)/操作數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率和手術(shù)編碼準(zhǔn)確率不高，具體如下：

第一，手術(shù)/操作相關(guān)數(shù)據(jù)信息錯(cuò)誤有以下情況：①臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)級(jí)別的判斷不準(zhǔn)確，病案編碼員未能正確判斷手術(shù)級(jí)別或及時(shí)修正；②手術(shù)與操作容易混淆，將操作加入在手術(shù)中，導(dǎo)致手術(shù)例數(shù)明顯增多；③醫(yī)師手術(shù)描述不規(guī)范，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)信息錯(cuò)誤，甚至有些手術(shù)沒(méi)有術(shù)式，如開腹或腔鏡下；④手術(shù)人次對(duì)應(yīng)中出現(xiàn)錯(cuò)誤，如食管癌根治術(shù)由4個(gè)手術(shù)編碼組成，這4個(gè)手術(shù)編碼只能對(duì)應(yīng)1個(gè)手術(shù)人次；⑤手術(shù)、操作、微創(chuàng)手術(shù)或介入手術(shù)在國(guó)家、省級(jí)目錄中暫時(shí)查不到手術(shù)級(jí)別。

第二，手術(shù)信息缺失有以下情況：①主要手術(shù)、其他手術(shù)漏填；②手術(shù)級(jí)別漏填；③切口、愈合、麻醉情況未填。

第三，手術(shù)編碼選擇錯(cuò)誤。

針對(duì)對(duì)照組的不足，實(shí)驗(yàn)組采用OA移動(dòng)端展示以上存在的問(wèn)題，對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息進(jìn)行管理。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組病案首頁(yè)手術(shù)缺失率低于對(duì)照組，表明OA移動(dòng)端上線后，責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室能在該應(yīng)用中查找出自身存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息缺失的內(nèi)容，便于及時(shí)補(bǔ)充與整改。同時(shí)，還便于醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)從3個(gè)層面查詢錯(cuò)誤手術(shù)/操作信息，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。

綜上，OA在病案管理中的應(yīng)用，可提高病案首頁(yè)手術(shù)相關(guān)信息的質(zhì)量。 此外，本研究仍存在不足，實(shí)驗(yàn)組少量的手術(shù)信息錯(cuò)誤，主要源于目錄之外的新手術(shù)/操作，其未能在OA端后臺(tái)及時(shí)導(dǎo)入、更新，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)信息錯(cuò)誤。故各種手術(shù)目錄信息應(yīng)動(dòng)態(tài)更新，以進(jìn)一步確保手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。