黎永鋒 余楚紅

1 江門市中心醫(yī)院病案科，529030 廣東 江門； 2 江門市中心醫(yī)院醫(yī)?？?，529030 廣東 江門

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一類以持續(xù)氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病情重、病死率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，已成為世界上主要的公共衛(wèi)生問題[1-3]。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)是將患者的主要診斷與治療方式進(jìn)行結(jié)合，并引入患者的基礎(chǔ)情況加以分類組合，從而在不同的醫(yī)療服務(wù)維度進(jìn)行管理[4-5]。在醫(yī)院管理工作中，COPD是醫(yī)院日常關(guān)注的重點(diǎn)病種之一，也是國家三級公立醫(yī)院績效考核中主要考核的單病種之一。采用DRGs工具對COPD患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，可以為臨床醫(yī)生及醫(yī)院管理工作者進(jìn)行精細(xì)化管理提供相關(guān)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從廣東省病案統(tǒng)計系統(tǒng)中導(dǎo)出2019年江門市某三級公立醫(yī)院第一診斷為COPD(ICD-10編碼J44)的住院患者首頁資料，結(jié)合直報系統(tǒng)中公布的2019年DRGs分組結(jié)果，排除住院天數(shù)大于60 d和住院費(fèi)用小于100元的未入組病例與進(jìn)入歧義組的病例，多次重復(fù)住院病例按1次住院病例進(jìn)行統(tǒng)計，納入研究的病例共989例。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)采集并建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和構(gòu)成比等對人口學(xué)信息進(jìn)行統(tǒng)計描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)與方差分析，不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。組內(nèi)采用變異系數(shù)CV進(jìn)行評價[6]，多因素分析采用多元線性回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者性別與年齡分布

989例COPD患者中以男性為主，共782例，占79.1%，女性207例，占20.9%。年齡最大99歲，最小33歲，平均年齡(71.36±10.14)歲，患病人群主要集中于60～84歲。

2.2 患者DRGs分組情況

989例COPD患者主要分布在慢性氣道阻塞病、伴重要合并癥與伴隨病(ET11)，慢性氣道阻塞病、伴合并癥與伴隨病(ET13)與慢性氣道阻塞病、不伴合并癥與伴隨病(ET15)這3個DRGs組。變異系數(shù)CV可提示分組情況，CV越大，顯示組內(nèi)同質(zhì)性越低。結(jié)果顯示ET11的CV>1，同質(zhì)性較低，分組情況較差，ET13與ET15的CV較低，分組情況較好。按照廣東省三級醫(yī)院的平均住院日與平均住院費(fèi)用計算時間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)，ET11組的時間消耗指數(shù)高于1，ET13與ET15組的時間消耗指數(shù)低于1，3組的費(fèi)用消耗指數(shù)均高于1。見表1。

表1 COPD患者DRGs分組情況

2.3 不同DRGs組的住院費(fèi)用分析

對3個DRGs組的住院費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，3組DRGs的住院費(fèi)用均呈偏態(tài)分布，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)對3組之間的住院費(fèi)用進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=54.81,P<0.001)，ET11的住院費(fèi)用均高于其他2組。見表2。

表2 不同DRGs組的COPD患者費(fèi)用比較

2.4 COPD患者住院費(fèi)用的影響因素分析

對COPD患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，不同年齡、是否進(jìn)行搶救、不同入院情況、不同付費(fèi)方式的患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，住院天數(shù)與住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 COPD患者住院費(fèi)用的單因素分析

表3 (續(xù))

將單因素分析中結(jié)果P<0.1的變量作為自變量，對無序分類資料設(shè)置啞變量，將住院費(fèi)用對數(shù)轉(zhuǎn)換后作為應(yīng)變量進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果顯示， ET11組住院費(fèi)用的影響因素為住院天數(shù)、是否搶救、年齡和全自費(fèi)；ET13組住院費(fèi)用的影響因素為住院天數(shù)和新農(nóng)合醫(yī)保；ET15組住院費(fèi)用的影響因素為住院天數(shù)。見表4。

表4 不同DRGs組COPD患者住院費(fèi)用多元線性回歸分析

3 討論

COPD男性患者的構(gòu)成比大于女性。有研究提示，吸煙是COPD的主要危險因素，男性往往存在此類不良的生活習(xí)慣，這與其在社會生活中存在較大的生活壓力有關(guān)[7-8]。發(fā)病年齡多集中于60～84歲，隨著社會進(jìn)步，人口壽命延長，人口逐漸步入老齡化，COPD的患病率也日漸上升，為社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[9]。

采用DRGs工具對COPD患者進(jìn)行分組，可以分為ET11、ET13與ET15組，其中ET11組的CV、時間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)均高于其他2組，提示ET11組的分組效果較差。時間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)若在1左右，表示接近平均水平。在與廣東省三級公立醫(yī)院平均水平的比較上，ET11組的時間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)均高于1，提示ET11組的住院時間與費(fèi)用均消耗過大。ET13組與ET15組的時間消耗指數(shù)均低于1，提示ET13組與ET15組的患者住院時間低于全省平均水平；但是3組的費(fèi)用消耗指數(shù)均高于1，提示3組的住院費(fèi)用高于全省平均水平，需要控制住院費(fèi)用。對3組的住院費(fèi)用進(jìn)行比較， ET11組患者的住院費(fèi)用高于其他2組，主要是由于ET11組患者的病情較為嚴(yán)重，消耗資源較多，導(dǎo)致住院費(fèi)用較高[10]。

對COPD患者的住院費(fèi)用進(jìn)行單因素分析，顯示年齡、是否搶救、住院天數(shù)、入院情況、付費(fèi)方式是COPD患者住院費(fèi)用的影響因素。在此基礎(chǔ)上對每個組進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示住院天數(shù)是3組住院費(fèi)用共同的影響因素。住院天數(shù)是醫(yī)療管理工作中重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)，同時也是控制醫(yī)療費(fèi)用上升的可控指標(biāo)，可在保障醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上采取合理可行的措施，降低住院天數(shù)，進(jìn)而降低總醫(yī)療費(fèi)用[11]。ET11組患者住院費(fèi)用的影響因素除了住院天數(shù)外，還有年齡、搶救與全自費(fèi)付費(fèi)，主要是由于ET11組患者的病情較重、年齡較大，在治療過程中使用了不同的治療方式與藥物；部分病人曾經(jīng)歷過搶救過程，使用了費(fèi)用較高的治療手段；全自費(fèi)病人部分經(jīng)濟(jì)條件較好，使用了不在醫(yī)保目錄中的自費(fèi)藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用總體上升。ET13組患者住院費(fèi)用的影響因素是住院天數(shù)與新農(nóng)合付費(fèi)，可能由于該組患者在治療過程中過度使用超出新農(nóng)合醫(yī)療基本治療項(xiàng)目和基本藥物項(xiàng)目的治療與藥物，導(dǎo)致費(fèi)用攀升。如何控制各類不同醫(yī)療保險患者的住院費(fèi)用也是醫(yī)院管理工作中的一個重點(diǎn)[12]。

綜上所述， DRGs可作為控制COPD患者住院費(fèi)用的管理工具，通過對COPD進(jìn)行DRGs分組，分析不同組別患者住院費(fèi)用的影響因素，制定相關(guān)的醫(yī)療政策[13]。如年齡大的危重疑難COPD患者病情較復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，醫(yī)護(hù)人員需高度關(guān)注這類病人，及早開展有效的醫(yī)療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)療行政部門需做好統(tǒng)籌工作，加強(qiáng)各科室合作，優(yōu)化醫(yī)療流程，減少各類檢查、診斷和檢驗(yàn)時間，降低患者住院天數(shù)，對病情較穩(wěn)定并同時符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，可促其出院，以達(dá)到降低住院費(fèi)用的目標(biāo)。同時，DRGs工具還可對住院費(fèi)用的各類別費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化分析，如將本院COPD患者的耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用與全省同類醫(yī)院同DRGs組別患者的耗材費(fèi)與藥品費(fèi)進(jìn)行比較，得出耗材消耗指數(shù)與藥品消耗指數(shù)，臨床醫(yī)生根據(jù)反饋結(jié)果，減少不必要的耗材與藥品支出，從而降低住院費(fèi)用。