周麗芳 李 瓊 闕巧艷

麗水市中心醫(yī)院甲乳外科，323000 浙江 麗水

乳腺癌是全世界女性中最常見的癌癥之一，<35歲的亞洲乳腺癌患者約占所有患者的9.5%～12%，高于西方國家[1-2]。乳腺癌診治期間，患者面臨各種生理及心理挑戰(zhàn)。惡心、脫發(fā)及癌性疲勞等是乳腺癌患者常見的生理癥狀，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是常見的心理癥狀[3]。研究表明，乳腺癌患者在遭受應(yīng)激事件時，自主采用認(rèn)知性情緒調(diào)節(jié)策略有利于應(yīng)對情緒問題[4]。自我調(diào)節(jié)是一種有限的資源，包括調(diào)節(jié)認(rèn)知的能力、調(diào)節(jié)情緒的能力以及規(guī)范行為的能力，可能會耗盡而產(chǎn)生疲勞，即出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲勞[5-8]。研究表明，乳腺癌患者術(shù)后感知自我調(diào)節(jié)疲勞越高，其殘障接受度越底，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重，無法在逆境中積極改變，容易逃離及回避問題[9]。應(yīng)對方式是指個體處于外界應(yīng)激環(huán)境下其心理認(rèn)知和行為方式的外在表現(xiàn)[10]。研究顯示積極應(yīng)對方式是影響自我調(diào)節(jié)疲勞的關(guān)鍵影響因素之一，但探討應(yīng)對方式與自我調(diào)節(jié)疲勞間關(guān)系的機(jī)制研究甚少。心理彈性作為一種積極心理資源，是個體經(jīng)歷應(yīng)激刺激后適應(yīng)外部壓力因素的能力，是常見的中介變量[11]。研究顯示，心理彈性在腫瘤患者積極應(yīng)對方式和疲乏中起完全中介作用[12]。本研究假設(shè)心理彈性在腫瘤患者應(yīng)對方式及自我調(diào)節(jié)疲勞中起到中介效應(yīng)，通過調(diào)查中青年乳腺癌患者自我調(diào)節(jié)疲勞狀況，了解應(yīng)對方式及心理彈性與自我調(diào)節(jié)疲勞的關(guān)系，驗證心理彈性在應(yīng)對方式與自我調(diào)節(jié)疲勞間的中介作用，旨在為今后對乳腺癌患者實施護(hù)理干預(yù)，改善自我調(diào)節(jié)疲勞提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究于2018年6月至2020年6月采用方便抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院中青年早期乳腺癌術(shù)后患者為研究對象，獲得患者及家屬知情同意后，遵循自愿參與的原則，發(fā)放調(diào)查問卷。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析要求和樣本量計算方法，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的10～20倍，本研究共有13個變量，樣本量應(yīng)為130～260，考慮15%的流失率，樣本量應(yīng)為150～299。最終確定樣本量為290例。研究共發(fā)放290份調(diào)查問卷，回收有效問卷263份，問卷有效回收率為90.6%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查診斷為乳腺癌者；②年齡范圍為18～<60歲；③自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神問題無法作答者，如認(rèn)知障礙、聽力障礙等；②正在參與其他研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的及相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計調(diào)查問卷收集患者信息，主要包括患者年齡、民族、職業(yè)、居住地、文化程度、婚姻狀況和家庭月收入等。

1.2.2 簡易應(yīng)對方式問卷 (simplified coping style questionnaire，SCSQ)

該量表由解亞寧等[13]于1995年編制，為自評量表，共20個條目，分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度。采用Likert 4級評分法，0=不采取、1=偶爾采取、2=有時采取、3=經(jīng)常采取。條目1～12為積極應(yīng)對項目，得分范圍為0～36分，得分越高，表明患者越傾向于積極應(yīng)對方式；條目13～20為消極應(yīng)對項目，得分范圍為0～24分，得分越高，表明患者越傾向于消極應(yīng)對方式。

1.2.3 心理彈性量表(Connor-Davision resilience scale，CD-RISC)

該量表由Connor和Davidson[14]編制，主要用于測量個體適應(yīng)逆境的積極心理品質(zhì)。其簡化版(CD-RISC10)是從原始量表25個條目中提取10個條目構(gòu)成的自評量表，中文CD-RISC10版由Wang等[15]翻譯修訂，具有良好的信度和效度。量表采用0～4分5級評分，0=從不、1=很少、2=有時、3=經(jīng)常、4=幾乎總是，評分越高，代表個體的心理彈性水平越高。

1.2.4 自我調(diào)節(jié)疲勞量表(self-regulatory fatigue scale，SRF-S)

該量表由Nes等[16]編制，中文版由王利剛等[17]翻譯修訂。SRF-S共有16個條目，包括認(rèn)知( 6個條目) 、情緒( 5個條目) 、行為( 5個條目)3個維度；采用 Likert 5級評分，1 =非常不同意、2 =不同意、3 =不確定、4 =同意、5 =非常同意；各條目相加為總分，總分范圍為16～80分，得分越高說明個體自我調(diào)節(jié)疲勞程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

263例患者中，居住在城市的占63.1%，39.9%患者為專科學(xué)歷。見表1。

表1 患者一般資料(n=263)

2.2 患者SCSQ、CD-RISC10和SRF-S得分情況

263例中青年乳腺癌患者SRF-S總分為(51.36±8.79)分，行為維度得分最高為(17.64±4.19)分；心理彈性得分為(20.96±5.82)分；積極應(yīng)對得分為(29.04±4.65)分，消極應(yīng)對得分為(16.89±5.47)分。見表2。

表2 中青年乳腺癌患者各研究變量得分情況(n=263)

2.3 不同人口學(xué)特征的患者SRF-S得分比較

年齡40～60歲的中青年乳腺癌患者自我調(diào)節(jié)疲勞得分高于18～<40歲以下的患者，家庭月收入≤3 000元的患者自我調(diào)節(jié)疲勞得分高于其他組患者。見表3。

表3 不同人口學(xué)特征的患者SRF-S得分比較(n=263)

2.4 患者SCSQ、CD-RISC10和SRF-S相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，自我調(diào)節(jié)疲勞得分與積極應(yīng)對得分、心理彈性得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.269、-0.275，P<0.01)，與消極應(yīng)對得分呈正相關(guān)(r=0.414，P<0.01)。見表4。

表4 患者SCSQ、CD-RISC10和SRF-S的相關(guān)性分析(n=263)

2.5 心理彈性在患者應(yīng)對方式與自我調(diào)節(jié)疲勞之間的中介效應(yīng)

采用SPSS宏process檢驗心理彈性在患者應(yīng)對方式與自我調(diào)節(jié)疲勞之間的中介效應(yīng)。

模型1方程1中，以心理彈性作為因變量，年齡、家庭月收入、積極應(yīng)對作為自變量，運用逐步法進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，在控制性別和家庭月收入人口學(xué)變量后，積極應(yīng)對能夠正向預(yù)測心理彈性。方程2中，以自我調(diào)節(jié)疲勞作為因變量，年齡、家庭月收入、積極應(yīng)對、心理彈性作為自變量，運用逐步法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，積極應(yīng)對負(fù)向預(yù)測自我調(diào)節(jié)疲勞；心理彈性負(fù)向預(yù)測自我調(diào)節(jié)疲勞。另外，模型2方程1中，以心理彈性作為因變量，年齡、家庭月收入、消極應(yīng)對作為自變量，運用逐步法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，在控制性別和家庭月收入人口學(xué)變量后，消極應(yīng)對能夠負(fù)向預(yù)測心理彈性。方程2中，以自我調(diào)節(jié)疲勞作為因變量，年齡、家庭月收入、消極應(yīng)對、心理彈性作為自變量，運用逐步法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，消極應(yīng)對正向預(yù)測自我調(diào)節(jié)疲勞；心理彈性負(fù)向預(yù)測自我調(diào)節(jié)疲勞。見表5。

表5 變量的多元回歸分析(n=263)

中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示:積極應(yīng)對→心理彈性→自我調(diào)節(jié)疲勞間接效應(yīng)為-0.12，積極應(yīng)對對自我調(diào)節(jié)疲勞的直接效應(yīng)為-0.33，95%置信區(qū)間都不包含0，說明心理彈性在積極應(yīng)對與自我調(diào)節(jié)疲勞間具有部分中介作用。另外，消極應(yīng)對→心理彈性→自我調(diào)節(jié)疲勞間接效應(yīng)為0.04，消極應(yīng)對對自我調(diào)節(jié)疲勞的直接效應(yīng)為0.59，95%置信區(qū)間都不包含0，說明心理彈性在消極應(yīng)對與自我調(diào)節(jié)疲勞間具有部分中介作用。見表6。

表6 心理彈性中介效應(yīng)檢驗結(jié)果(n=263)

3 討論

3.1 患者SCSQ、CD-RISC10和SRF-S得分情況

結(jié)果顯示，中青年乳腺癌患者SRF-S總分為(51.36±8.79)分，處于中高水平，并高于正常青年人SRF-S總分(36.5±8.9)[17]，提示中青年乳腺癌患者存在嚴(yán)重的自我調(diào)節(jié)疲勞問題。分析其原因，中青年女性正處于人生重要階段，需要承擔(dān)家庭重?fù)?dān)及工作責(zé)任，再加上確診為乳腺癌需要面臨手術(shù)、放療及化療等治療方式的沖擊，患者往往存在自我調(diào)節(jié)失敗的情況；接受手術(shù)治療的乳腺癌患者存在較高的自我形象紊亂[19]，特別是對軀體殘缺的羞恥感、軀體功能受限以及對疾病復(fù)發(fā)的恐懼等。因此，患者在平衡治療與自我形象時可能會引起內(nèi)心疲勞。另外，本研究中患者行為疲勞得分最高，與韓瑩[9]的研究結(jié)果一致。分析原因可能與患者在疾病初期有較高的參與抗擊疾病的意識，但隨著疾病的發(fā)展及面對社會心理的壓力時，往往會消耗患者有限的精力，引起自我調(diào)節(jié)疲勞。

本研究中青年乳腺癌患者的CD-RISC10得分為(20.96±5.82)分，處于中等水平，結(jié)果與范廷婷等[20]研究乳腺癌術(shù)后患者心理彈性(21.69±5.30)分結(jié)果一致。反映出中青年乳腺癌患者術(shù)后的心理彈性有待加強(qiáng)。范廷婷等[20]研究顯示高心理彈性能夠幫助患者建立積極的應(yīng)對方式對待困境。因此，護(hù)理工作者可以應(yīng)用微信平臺延續(xù)性護(hù)理[21]等干預(yù)方式提高中青年乳腺癌患者心理彈性水平。

3.2 不同人口學(xué)特征的患者SRF-S得分比較

單因素方差分析顯示，不同年齡、家庭收入在自我調(diào)節(jié)疲勞得分上具有統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因可能與自我管理行為有關(guān)。仇曉玲[22]研究顯示，自我管理與自我調(diào)節(jié)疲勞呈相關(guān)關(guān)系。隨著經(jīng)濟(jì)收入的增強(qiáng)，患者的自我管理水平逐漸提高[23]，這可能會進(jìn)一步影響自我調(diào)節(jié)疲勞水平。另外，青年患者的身體機(jī)能比中年患者要強(qiáng)，疲勞恢復(fù)的能力比中年患者強(qiáng)。抗擊癌癥是一個漫長的治療過程，較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對未來的不確定也可能會影響患者的自我調(diào)節(jié)，產(chǎn)生調(diào)節(jié)疲勞。

3.3 患者SCSQ、CD-RISC10和SRF-S的相關(guān)性

研究顯示，中青年乳腺癌患者自我調(diào)節(jié)疲勞與心理彈性呈負(fù)相關(guān)，即中青年乳腺癌患者自我調(diào)節(jié)疲勞程度越高，其心理彈性水平越低?？赡苡捎谧晕艺{(diào)節(jié)疲勞能夠?qū)е禄颊呖刂普J(rèn)知、情緒及行為的能力失衡，會減弱自我調(diào)節(jié)的動機(jī)[24]，出現(xiàn)認(rèn)知偏差，因而無法適應(yīng)疾病帶來的負(fù)性后果以及恢復(fù)積極心理，引起心理彈性水平降低。中青年乳腺癌患者自我調(diào)節(jié)疲勞與積極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對呈正相關(guān)，與已有研究結(jié)果一致。Solberg等[25]研究指出，自我調(diào)節(jié)性疲勞與使用回避型應(yīng)對策略相關(guān)，包括行為脫離、拒絕和分心。分析認(rèn)為，自我調(diào)節(jié)疲勞可能使患者產(chǎn)生倦怠情緒，這可能表明主動應(yīng)對挑戰(zhàn)和解決問題的能力下降。

3.4 心理彈性在患者應(yīng)對方式與自我調(diào)節(jié)疲勞之間的中介效應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，中青年乳腺癌患者心理彈性在積極應(yīng)對與自我調(diào)節(jié)疲勞關(guān)系間具有部分中介作用。表明積極應(yīng)對不僅可以直接作用于自我調(diào)節(jié)疲勞，還可以通過心理彈性影響自我調(diào)節(jié)疲勞。同樣，中青年乳腺癌患者心理彈性在消極應(yīng)對與自我調(diào)節(jié)疲勞關(guān)系間具有部分中介作用。表明消極應(yīng)對不僅可以直接作用于自我調(diào)節(jié)疲勞，還可以通過心理彈性影響自我調(diào)節(jié)疲勞。分析原因認(rèn)為，心理彈性作為一種積極的心理資源，可以幫助患者正確認(rèn)知疾病、控制情緒及行為，從而減少自我調(diào)節(jié)的損耗，預(yù)防自我調(diào)節(jié)疲勞的產(chǎn)生。偏向采用積極應(yīng)對方式的患者，心理彈性水平越高，引起自我調(diào)節(jié)疲勞的情況越低；偏向采用消極應(yīng)對方式的患者，心理彈性水平越低，越容易引起自我調(diào)節(jié)疲勞。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從提高個體心理彈性的角度出發(fā)，采用聚焦解決模式認(rèn)知干預(yù)及彈性訓(xùn)練等手法，改善患者的應(yīng)對方式，預(yù)防自我調(diào)節(jié)疲勞的發(fā)生。

總之，中青年乳腺癌患者可能存在自我調(diào)節(jié)疲勞問題；應(yīng)對方式和心理彈性是影響自我調(diào)節(jié)疲勞的因素，心理彈性在應(yīng)對方式與自我調(diào)節(jié)疲勞間有部分中介作用。