殷玉華 吳華氽 朱健倩

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)質(zhì)量管理部，310000 浙江 杭州；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)質(zhì)量管理部，310000 浙江 杭州

目前膽總管結(jié)石的發(fā)病占所有膽石癥患者15%～30%[1]，其治療方案較多，且由于患者自身特點(diǎn)差異，不同膽總管結(jié)石患者住院消耗醫(yī)療資源以及住院費(fèi)用往往也不同。病例組合是根據(jù)疾病的治療方式和患者的個(gè)體特征，將疾病治療手段和病情嚴(yán)重程度相似，個(gè)體特征一致的患者相結(jié)合，可以用于測算在醫(yī)療資源消耗相似的情況下患者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用[2]。目前國內(nèi)對住院費(fèi)用的病例組合研究比較常見，但對膽總管結(jié)石住院費(fèi)用的病例組合研究較少。鑒于此，本文采用決策樹E-CHAID模型對浙江省某三級甲等綜合醫(yī)院膽總管結(jié)石病例住院費(fèi)用組合進(jìn)行預(yù)測分析，為本地區(qū)醫(yī)保支付改革以及提高院內(nèi)醫(yī)療效率提供一定的數(shù)據(jù)支撐及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于該院病案首頁數(shù)據(jù)，選取2017年1月1日至2020年12月31日出院主要診斷為膽總管結(jié)石(《國家臨床版2.0疾病診斷編碼(ICD-10)》編碼為K80.300x005、K80.301、K80.302、K80.304、K80.402、K80.404、K80.501)病例建立數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院主診斷為膽總管結(jié)石(含伴有并發(fā)癥)；(2)出院時(shí)間為2017年1月1日至2020年12月31日。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)據(jù)重要信息缺失或存在異常數(shù)值；(2)住院總費(fèi)用與各項(xiàng)費(fèi)用之和無法匹配；(3)日間住院患者。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

由于患者住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，采用中段區(qū)間法[3]對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，即數(shù)據(jù)下限為(P25-Q)，數(shù)據(jù)上限為(P75+1.5Q)(P25為第25百分位數(shù)，P75為第75百分位數(shù)，Q=P75-P25)。經(jīng)過中段區(qū)間法預(yù)處理后最終得到有效樣本3 990例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用多元線性回歸方法分析住院費(fèi)用影響因素(變量賦值見表1)。將篩選出的住院費(fèi)用影響因素納入決策樹模型，采用E-CHAID法進(jìn)行影響因素的分類組合，判斷各病例組合的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置樹的深度為3，父節(jié)點(diǎn)為400，子節(jié)點(diǎn)為200。決策樹的拆分和組合檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。決策樹模型的合理性采用組內(nèi)變異系數(shù)(CV越小，組內(nèi)變異性越小)，組間方差減少量(RIV越大，組間變異性越大)來評價(jià)[4]。

表1 變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 膽總管結(jié)石患者基本情況

本次膽總管結(jié)石病例有效樣本共3 990例。平均年齡(65.4±16.7)歲，年齡≤65歲1 858人，年齡>65歲2 132人。住院天數(shù)≤7 d 1 858人，住院天數(shù)>7 d 2 132人。住院費(fèi)用最高65 600.63元，最低10 278.75元，平均住院費(fèi)用(29 409.50±12 104.74)元，中位費(fèi)用26 805.38元。

2.2 膽總管結(jié)石患者住院費(fèi)用影響因素

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，住院費(fèi)用不符合正態(tài)分布，將住院費(fèi)用進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換。以住院費(fèi)用對數(shù)值為因變量，住院天數(shù)、年齡、手術(shù)操作、并發(fā)癥、住院期間有無告病危、入院途徑、入院病情、轉(zhuǎn)歸情況共8個(gè)變量納入多元線性回歸模型篩選影響因素。結(jié)果顯示，住院天數(shù)、年齡、手術(shù)操作、并發(fā)癥、住院期間有無告病危5個(gè)變量為住院費(fèi)用的影響因素。模型調(diào)整R2為0.461，說明住院費(fèi)用46.1%的變異可以由這5個(gè)因素解釋。方差膨脹因子均小于5，說明各變量間不存在多重共線性，模型擬合效果較好。見表2。

表2 膽總管結(jié)石住院費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析

2.3 膽總管結(jié)石患者住院費(fèi)用DRGs分組預(yù)測

將多元回歸分析篩選出有意義的因素納入決策樹模型進(jìn)行分析。采用E-CHAID方法進(jìn)行樹預(yù)剪枝，選取最小個(gè)案數(shù)父節(jié)點(diǎn)為400，子節(jié)點(diǎn)為200，樹的深度為3，如果節(jié)點(diǎn)上的數(shù)量不能達(dá)到要求，則此節(jié)點(diǎn)為終點(diǎn)。采用10倍交叉驗(yàn)證法進(jìn)行決策樹計(jì)算效果的驗(yàn)證。決策樹拆分和組合檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。最終住院天數(shù)、手術(shù)操作、年齡3個(gè)變量進(jìn)入決策樹模型。決策樹最終分為8個(gè)組合，模型風(fēng)險(xiǎn)為0.09，模型分組效果良好。各組費(fèi)用變異系數(shù)CV均小于0.4，組間方差減少量RIV=0.67，組內(nèi)同質(zhì)性較好，組間異質(zhì)性較高，模型分組合理。各DRGs組均費(fèi)、例數(shù)、變異系數(shù)等見表3，決策樹模型見圖1。

表3 膽總管結(jié)石住院費(fèi)用病例組合

圖1 膽總管結(jié)石住院費(fèi)用分組決策樹模型

2.4 膽總管結(jié)石患者住院費(fèi)用病例組合標(biāo)準(zhǔn)及相對權(quán)重

以各組合居中70%數(shù)據(jù)的均數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，以P75+1.5Q[5-6]控制費(fèi)用上限，費(fèi)用權(quán)重為各組均數(shù)與總體均數(shù)的比值，權(quán)重越高代表消耗醫(yī)療資源越多。見表4。

表4 膽總管結(jié)石患者各組合住院費(fèi)用預(yù)測值

3 討論

近年來醫(yī)保改革雖然在不斷持續(xù)，但收效甚微。單病種支付方式雖然在一定程度上緩解了醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的費(fèi)用壓力，但由于病種覆蓋面較窄，支付費(fèi)用定價(jià)不夠合理，且患者病情特點(diǎn)對疾病治療費(fèi)用的影響不能充分體現(xiàn)，存在一定的缺陷[7]；而病例組合有利于調(diào)節(jié)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保三方關(guān)系[8]。病例組合付費(fèi)不僅是一種新型的醫(yī)保付費(fèi)方式，也可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理工具，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者特點(diǎn)合理制定診療方案，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療效率。同時(shí)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以通過病例組合付費(fèi)進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋岣哚t(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭力。

決策樹模型對住院費(fèi)用的分組核心在于各組組間差異大，組內(nèi)差異小，在某種意義上與病例組合原理不謀而和，應(yīng)用決策樹模型探索住院費(fèi)用病例組合方式有一定的理論依據(jù)。本次研究顯示，決策樹模型各組組內(nèi)同質(zhì)性較好，組間異質(zhì)性較高,說明決策樹模型用于住院費(fèi)用預(yù)測分組較可靠。目前國內(nèi)決策樹模型常用的方法有E-CHIAD、CRT、CHIAD 3種方法，E-CHIAD方法更適用于連續(xù)性變量的模型構(gòu)建[9]。由于住院費(fèi)用為連續(xù)型變量，故選取E-CHIAD方法構(gòu)建決策樹模型。決策樹模型結(jié)果可靠性取決于對數(shù)據(jù)的剪枝處理，而納入的變量數(shù)直接影響決策樹剪枝的難度[10]。通過多重線性回歸對自變量進(jìn)行篩選，可以有效減少納入變量的個(gè)數(shù)，決策樹的效果更好。本研究將多重線性回歸篩選出的5個(gè)變量納入決策樹模型，最終住院天數(shù)、手術(shù)操作、年齡進(jìn)入決策樹模型。有無并發(fā)癥未進(jìn)入模型，可能是由于膽總管結(jié)石大多伴有膽管炎、膽囊炎等并發(fā)癥，有無并發(fā)癥對費(fèi)用差異的影響無法體現(xiàn)[11]。入院期間是否告病危未進(jìn)入決策樹模型，可能與決策樹父節(jié)點(diǎn)以及子節(jié)點(diǎn)設(shè)置有關(guān)。

決策樹第一層節(jié)點(diǎn)為住院天數(shù)，說明住院天數(shù)是住院費(fèi)用的最主要影響因素。住院周期越長，患者消耗醫(yī)療資源越多，費(fèi)用越高[12]。合理控制住院天數(shù)可有效降低資源消耗。決策樹第二層節(jié)點(diǎn)為手術(shù)操作。膽總管結(jié)石患者主要治療方案為膽管切開手術(shù)治療以及腹腔鏡下取石等操作治療。腹腔鏡治療屬于微創(chuàng)操作，可大幅度降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，同樣可減少醫(yī)療資源消耗[13]。決策樹第三層節(jié)點(diǎn)為年齡。65歲以上患者基礎(chǔ)疾病增多，住院期間需要同步治療，醫(yī)療資源消耗也會隨之增加。

本次研究膽總管結(jié)石患者住院費(fèi)用共分為8個(gè)組，費(fèi)用最高為>7 d、手術(shù)、>65歲組，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為38 446.718元，費(fèi)用最低為≤7 d、操作、≤65歲組，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為18 268.276元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也與實(shí)際情況相吻合。<7 d各組中，超額比例為3.92%，>7 d各組超額比例為0.56%，說明低住院天數(shù)更有可能出現(xiàn)異常費(fèi)用，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。

用決策樹構(gòu)建住院費(fèi)用病例組合不僅可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)更早、更好地應(yīng)對醫(yī)保改革付費(fèi)，也可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為患者節(jié)約醫(yī)療成本提供理論依據(jù)。但是病例組合并非一成不變，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整，及時(shí)糾正。病例組合付費(fèi)改革是一個(gè)長期的動態(tài)過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在實(shí)踐中不斷驗(yàn)證與完善病例組合付費(fèi)分組。