贠小燕 陳忠虎 楊 燕

甘肅省人民醫(yī)院， 730000 甘肅 蘭州

全球惡性腫瘤的總體發(fā)病率及死亡人數(shù)近年來(lái)呈持續(xù)升高的趨勢(shì)，惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病已成為全球的第二大死因[1]。2010年惡性腫瘤造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的7.60%[2]，而我國(guó)惡性腫瘤所造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的16.80%[3]，高于全球水平。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成了直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中住院費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中所占比例最大[4]。惡性腫瘤的治愈難度大、治療費(fèi)用高，給家庭和社會(huì)造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對(duì)某三甲醫(yī)院2014—2019年收治的惡性腫瘤患者進(jìn)行分析，研究住院患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度，尋找住院費(fèi)用變化規(guī)律，探討影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的主要因素，為公立醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集某三甲醫(yī)院2014—2019年所有出院病人病案首頁(yè)信息，根據(jù)ICD-10編碼原則以出院主診斷為惡性腫瘤及惡性腫瘤相關(guān)治療出院患者作為研究對(duì)象，以其首頁(yè)基本信息、診療信息、住院費(fèi)用信息為研究?jī)?nèi)容。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行數(shù)據(jù)邏輯性校驗(yàn)，剔除費(fèi)用為0及超長(zhǎng)住院日出院患者。

1.2 研究方法

將研究對(duì)象的次均住院費(fèi)用按類別整合為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、血制品費(fèi)、耗材費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及其他費(fèi)。分析惡性腫瘤出院患者2014—2019年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率RSVC[5]：

VSV=Xi1-Xi0，

DSV=∑|Xi1-Xi0|，

RSVC=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[5]。

其中，Xi0為期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)；Xi1為期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)。

表1 變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 次均住院費(fèi)用構(gòu)成情況

本研究共收集77 861例惡性腫瘤住院患者，男性41 590例，女性36 271例，平均年齡(56.15±13.39)歲，次均住院費(fèi)用為18 392.70元，中位數(shù)為8 692.50元。

2014—2019年惡性腫瘤患者住院費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例最大，占36.13%，其次為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)21.76%，耗材費(fèi)最低，占0.16%。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)所占比例自2014年開始穩(wěn)步上升，藥費(fèi)比例自2016年開始下降，診斷費(fèi)、治療費(fèi)及康復(fù)費(fèi)所占比例自2017年穩(wěn)步上升，而血制品費(fèi)所占比例則呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 2014—2019年惡性腫瘤患者各項(xiàng)住院費(fèi)用構(gòu)成比 單位：%

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

通過(guò)各項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度計(jì)算，2014—2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.86%；2017—2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為101.20%，其中治療費(fèi)、耗材費(fèi)及其他費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值較大,分別為22.70%，11.81%，-37.51%。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值在2018—2019年最大為35.66%。藥費(fèi)、血制品費(fèi)、耗材費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變化不大。見(jiàn)圖1。

圖1 2014—2019年惡性腫瘤患者各項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值

2014—2019 年惡性腫瘤患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率中其他費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)貢獻(xiàn)率最大，分別為37.44%及34.83%；護(hù)理費(fèi)及康復(fù)費(fèi)貢獻(xiàn)率最小，為1.07%及0.15%。藥費(fèi)在2015—2016年結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大，為42.93%，2016—2017年為38.50%，后3年變化較小。手術(shù)費(fèi)在2016—2017年結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大，為11.47%,2018—2019年最小，為2.01%。診斷費(fèi)在2018—2019年結(jié)構(gòu)變化貢獻(xiàn)率最大，為20.26%。治療費(fèi)在2017—2018年結(jié)構(gòu)變化貢獻(xiàn)率最大，為22.40%。耗材費(fèi)在2016—2017年及2018—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，為12.26%。血制品費(fèi)在2014—2015年結(jié)構(gòu)變化貢獻(xiàn)率最大，為8.72%,2017—2018年最小，為0.05%。見(jiàn)表3。

表3 2014—2019年惡性腫瘤患者各項(xiàng)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

2.3 次均住院費(fèi)用影響因素分析

將住院費(fèi)用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后作為因變量Y1，引入對(duì)數(shù)住院天數(shù)Y2及其他變量作為自變量，采用逐步進(jìn)入法納入多元線性回歸模型，得到模型方程如下：

Y1=3.241+0.734Y2+0.297X1-0.049X2+

0.001X3+0.008X4+0.034X5+0.002X6，

(1)

Y2=0.869+0.407X1-0.031X4+0.072X7+

0.027X2-0.032X5。

(2)

方程(1)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R=0.825，R2=0.681，F(xiàn)檢驗(yàn)P<0.001，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擬合度較高。

經(jīng)過(guò)擬合后進(jìn)入方程(2)的變量依次為是否手術(shù)、住院年份、伴隨疾病、性別、婚姻狀況，其中影響最大的為是否手術(shù)。

根據(jù)上述模型擬合效果及參數(shù)，通徑分析得到直接影響惡性腫瘤患者次均住院費(fèi)用的因素為住院天數(shù)、是否手術(shù)、住院年份、婚姻、年齡、性別，醫(yī)療付款方式，間接作用還包括伴隨疾病。其中影響最大的為手術(shù)及住院天數(shù)，其余影響效應(yīng)的通徑系數(shù)及直接間接作用見(jiàn)表4及圖2。模型擬合剩余通徑Pe=0.565,次于是否手術(shù)及住院天數(shù)，說(shuō)明還存在其他因素，有待進(jìn)一步研究。

表4 惡性腫瘤患者次均住院費(fèi)影響效應(yīng)分解

圖2 2014—2019年惡性腫瘤患者各項(xiàng)住院費(fèi)用通徑圖

3 討論

3.1 藥費(fèi)占比有所降低，仍需加強(qiáng)優(yōu)化

本研究結(jié)果顯示，2014—2019年，惡性腫瘤患者次均住院費(fèi)用中藥費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)及其他費(fèi)構(gòu)成比較大，藥費(fèi)所占比例最大，為36.13%。診斷費(fèi)及治療費(fèi)綜合占比為18.78%，低于藥費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。2016 年國(guó)家發(fā)展改革委指出，降低檢驗(yàn)、治療、實(shí)驗(yàn)室等大型醫(yī)療器械項(xiàng)目的價(jià)格是主要任務(wù)之一[7]。自2016年以來(lái)，耗材費(fèi)所占比例變化不大，藥費(fèi)所占比例明顯下降，自2015年最高占比43.84%下降到2018年的30.55%，2015—2016年費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率最大達(dá)到42.93%，政策驅(qū)動(dòng)力導(dǎo)向非常顯著。但是這與全球惡性腫瘤住院患者次均住院費(fèi)用中藥費(fèi)占比16%[8]仍有差距，需加強(qiáng)藥費(fèi)管控，提升醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價(jià)值。從醫(yī)?？刭M(fèi)出發(fā)，醫(yī)保部門應(yīng)將更多的抗腫瘤藥物納入基本藥物目錄，并采取有效措施督導(dǎo)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)基本藥物目錄中抗腫瘤藥物的使用[9]，以緩解患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；從醫(yī)療衛(wèi)生管理部門出發(fā)，制定統(tǒng)一合理的診療和用藥標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立藥品使用水平和藥品處方的定期宣傳制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)不合理用藥行為[10]；從醫(yī)院內(nèi)部管理出發(fā)，完善購(gòu)藥機(jī)制以有效降低藥品成本。

3.2 手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較理想，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用逐步上升

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)包括一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及操作治療費(fèi)，在本次研究中其總體占比為21.76%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為34.40%，費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大，僅次于其他費(fèi)，在2019年占比超過(guò)了藥費(fèi)。作為醫(yī)護(hù)工作價(jià)值的體現(xiàn)，其增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，這與國(guó)家衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)一致[11]。2014—2019年手術(shù)費(fèi)占比為5.86%，呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。其中在2016—2017年結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大為11.47%，2018—2019年最小，為2.01%，總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率為4.06%，略低于診斷費(fèi)及治療費(fèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率。而診斷費(fèi)在2018—2019年結(jié)構(gòu)變化貢獻(xiàn)率最大為20.26%，治療費(fèi)在2017—2018年結(jié)構(gòu)變化貢獻(xiàn)率最大為22.40%。手術(shù)費(fèi)與診斷治療費(fèi)可以從側(cè)面反映醫(yī)護(hù)工作者自身價(jià)值，雖然近幾年惡性腫瘤患者住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)在變化，這幾項(xiàng)費(fèi)用占比也在不斷上升，但是仍然明顯低于藥費(fèi)及其他費(fèi)用占比。提示需要繼續(xù)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，一方面需要不斷理順技術(shù)勞務(wù)、物資消耗等項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，制定完善的反映醫(yī)務(wù)工作者自身價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)[12]；另一方面，建立健全人員激勵(lì)機(jī)制尤為重要，在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者付出的同時(shí)，也要逐步提升其技術(shù)性收入占總業(yè)務(wù)性收入的比重[13]，充分調(diào)動(dòng)其積極性。

3.3 有效控制住院天數(shù)，降低住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

根據(jù)通徑分析的結(jié)果，影響惡性腫瘤患者住院次均費(fèi)用綜合效應(yīng)最大的是手術(shù)治療和住院天數(shù)，其中手術(shù)的直接效應(yīng)為0.307，綜合效應(yīng)為0.798。根據(jù)手術(shù)和住院天數(shù)的內(nèi)生關(guān)系，發(fā)現(xiàn)是否手術(shù)治療與住院天數(shù)影響作用為0.494，影響最大。住院天數(shù)與次均住院費(fèi)用通徑分析中直接效應(yīng)為0.384，僅次于手術(shù)治療。住院天數(shù)延長(zhǎng)，導(dǎo)致住院費(fèi)用升高，這與很多研究結(jié)果一致[14-15]。因此，有效降低惡性腫瘤患者次均住院費(fèi)用需要控制住院天數(shù)，同時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。住院天數(shù)長(zhǎng)不僅會(huì)加重患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)無(wú)形中浪費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)院的診療效率低下。目前針對(duì)醫(yī)療資源分配及利用不合理，惡性腫瘤患者次均住院費(fèi)用較高的情況，醫(yī)保及相關(guān)管理部門需加大對(duì)醫(yī)院規(guī)范臨床治療手段、合理使用臨床路徑的監(jiān)管力度[16]；同時(shí)嚴(yán)格督促各級(jí)醫(yī)院有效落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，危重癥疑難患者上轉(zhuǎn)，恢復(fù)期及后續(xù)放化療患者下轉(zhuǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療資源的合理利用率[17]。醫(yī)院自身應(yīng)在保證診療質(zhì)量前提下，有效提高診療效率，縮短無(wú)效住院天數(shù)，減輕惡性腫瘤患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源利用率。