郭楚豪 龍瑩純 仇 雙 鄧 莉

湖南省兒童醫(yī)院，410007 湖南 長沙

醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動(dòng)及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的負(fù)擔(dān)和痛苦并可能引發(fā)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1]。醫(yī)療安全(不良)事件本身具有不確定性和不可避免性[2]，其發(fā)生后不僅對患者及家屬造成不良影響，還會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)疳t(yī)患糾紛或醫(yī)療事故，浪費(fèi)醫(yī)療資源，影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[3]。國內(nèi)外研究表明，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件有助于減少特定不良事件的發(fā)生，改善醫(yī)療服務(wù)水平[4-6]。為了使醫(yī)務(wù)人員更快捷、方便地上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件，某三甲兒童醫(yī)院2017年上線醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)，修改發(fā)布《醫(yī)療安全(不良)事件管理制定》，以“非懲罰不追責(zé)”為原則鼓勵(lì)醫(yī)院員工積極上報(bào)不良事件，分管職能部門針對上報(bào)事件提出整改意見和建議，并形成反饋機(jī)制，更好地杜絕醫(yī)療安全事故隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本研究通過對該院2018—2020年上報(bào)的2 586例不良事件進(jìn)行回顧性分析，了解該院上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件的情況，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)及不良事件上報(bào)特征、規(guī)律，為今后醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的提升提供對策及建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于某三甲兒童醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件(以下簡稱“不良事件”)上報(bào)系統(tǒng)。2018年1月1日至2020年12月31日共發(fā)生有效的不良事件2 586例，所有不良事件均得到相關(guān)職能部門的審核和篩選。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)對于不良事件管理的分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，將不良事件分為4級：警訊事件(Ⅰ級)是指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失；不良后果事件(Ⅱ級)是指在醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害；無后果事件(Ⅲ級)是指雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但未給機(jī)體與功能造成任何損害；隱患事件(Ⅳ級)是指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用回顧性研究方法對2018—2020年上報(bào)的2 586例不良事件分級構(gòu)成、科室個(gè)人上報(bào)情況、不同職業(yè)上報(bào)及全年上報(bào)排名前10位的不良事件進(jìn)行比較分析。定性資料用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)進(jìn)行描述性分析，不同年份比較用線性趨勢性檢驗(yàn)。使用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 安全(不良)事件分級情況

根據(jù)年度上報(bào)不良事件數(shù)統(tǒng)計(jì)，2018—2020年全院上報(bào)有效不良事件總數(shù)分別為757例、967例和862例。根據(jù)不良事件管理的分級標(biāo)準(zhǔn)，近3年該院均無Ⅰ級不良事件上報(bào)；Ⅱ級和Ⅳ級不良事件上報(bào)構(gòu)成比從2018年的2.5%和38.7%分別下降到了2020年的0.6%和27.7%，呈逐年下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.169，P<0.001；χ2=22.341，P<0.001)；Ⅲ級不良事件上報(bào)構(gòu)成比從58.8%上升到71.7%，呈逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.050，P<0.001)。見表1。

表1 2018—2020年某三甲兒童醫(yī)院上報(bào)安全(不良)事件分級構(gòu)成情況

2.2 科室和員工參與上報(bào)情況

根據(jù)全年科室上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)，2018年全院參與上報(bào)不良事件的科室數(shù)為41個(gè)(1個(gè)科室多次上報(bào)只計(jì)1次)，占全院科室總數(shù)的59.4%；2020年全院參與不良事件上報(bào)的科室數(shù)為53個(gè)，占全院科室總數(shù)的80.3%。全院參與上報(bào)不良事件的科室覆蓋比例逐年增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.976，P<0.05)。從全年上報(bào)人數(shù)情況統(tǒng)計(jì)，2018年全院參與上報(bào)不良事件的人數(shù)為402人(同一人多次上報(bào)只計(jì)1次)，占全院職工總數(shù)的18.3%；2020年上報(bào)不良事件人數(shù)為454人，占全院職工總數(shù)的19.4%。全院上報(bào)不良事件的人數(shù)覆蓋比例并沒有明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.470，P>0.05)。見表2。

表2 2018—2020年某三甲兒童醫(yī)院上報(bào)安全(不良)事件科室和員工分布情況

2.3 不同崗位上報(bào)情況

根據(jù)3年不同崗位上報(bào)不良事件構(gòu)成情況分析，2018—2020年醫(yī)生崗位上報(bào)不良事件構(gòu)成比分別為28.0%、33.4%、30.2%，上報(bào)構(gòu)成比變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.719，P>0.05)；護(hù)士崗位上報(bào)不良事件構(gòu)成比分別為66.1%、57.2%、56.1%，上報(bào)構(gòu)成比呈下降趨勢(χ2=15.785，P<0.001)；技師、其他崗位上報(bào)不良事件構(gòu)成比分別從2018年4.9%和1.1%上升到2020年的9.5%和4.2%，有明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.210，18.204，P<0.001)。見表3。

表3 2018—2020年某三甲兒童醫(yī)院上報(bào)安全(不良)事件職業(yè)構(gòu)成情況

2.4 前10位安全(不良)事件

根據(jù)全年不良事件上報(bào)類型分類統(tǒng)計(jì)，2018—2020年排名前10位不良事件基本上為藥物不良反應(yīng)、跌倒/墜床、一次性使用耗材、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)囑開具錯(cuò)誤、醫(yī)源性皮膚損傷、輸液滲漏、針刺傷、燒燙傷、醫(yī)療設(shè)備異常。排名前10位不良事件數(shù)量總和占全部不良事件的比例分別為62.5%、64.0%、57.8%，2020年較2018和2019年有明顯的下降趨勢(χ2=4.091，P<0.05)。藥品不良反應(yīng)和跌倒/墜床不良事件連續(xù)3年排在上報(bào)不良事件的前2位；一次性耗材、輸血不良反應(yīng)和醫(yī)源性皮膚損傷事件上報(bào)數(shù)量呈上升趨勢，占比從2.6%、1.6%和1.6%分別上升到6.3%、3.8%和3.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.787，6.507，4.122，P<0.05)；針刺傷和醫(yī)療設(shè)備故障事件上報(bào)數(shù)量呈下降趨勢，占比分別從7.1%下降到2.9%和從3.8%下降到1.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.088，P<0.001；χ2=5.413，P<0.05)；醫(yī)囑開具錯(cuò)誤、輸液滲漏、燒燙傷事件3年上報(bào)比例相對穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2018—2020年某三甲兒童醫(yī)院上報(bào)排名前10位安全(不良)事件構(gòu)成情況

3 討論

3.1 規(guī)范強(qiáng)化安全(不良)事件管理有助于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)意識

不良事件在醫(yī)療過程中是客觀存在的，不良事件發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員是否積極主動(dòng)上報(bào)是不良事件管理中最主要的問題[8]。為了持續(xù)落實(shí)《醫(yī)療安全(不良)事件管理制度》要求，鼓勵(lì)全院職工及時(shí)、主動(dòng)地報(bào)告影響患者安全的事故隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)，近年來該院堅(jiān)持以“非懲罰不追責(zé)、向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)、及時(shí)反饋”為原則，采取月總結(jié)、季討論、年分析、專督辦、科巡講等一系列措施，規(guī)范、強(qiáng)化醫(yī)療安全(不良)事件的管理。全院不良事件上報(bào)數(shù)量2018—2019年有明顯上升；2020年不良事件上報(bào)數(shù)量略有降低，可能是因?yàn)槭芤咔橛绊懝ぷ髁看蠓禄瑥目陀^上減少了不良事件發(fā)生的可能性。Ⅱ級和Ⅳ級不良事件構(gòu)成比呈現(xiàn)下降趨勢；而Ⅲ級不良事件構(gòu)成比呈現(xiàn)逐年上升趨勢。這與張艷麗等[9]對我國10萬例醫(yī)療安全(不良)事件研究結(jié)果一致，隱患事件(Ⅳ級)占比在減少，無后果事件(Ⅲ級)占比在增加，Ⅲ級和Ⅳ級不良事件是構(gòu)成醫(yī)院不良事件的主體。

3.2 獎(jiǎng)勵(lì)促進(jìn)科室上報(bào)積極性，努力拓寬多渠道上報(bào)形式

自該院實(shí)施不良事件上報(bào)工作以來，每月對全院不良事件上報(bào)情況通過質(zhì)量月報(bào)進(jìn)行公示，對積極上報(bào)科室予以50元/例獎(jiǎng)勵(lì)，對未上報(bào)的科室進(jìn)行電話提醒。因此，全院科室上報(bào)覆蓋率近3年來有持續(xù)上升趨勢，越來越多的科室愿意積極參與到醫(yī)院不良事件上報(bào)工作中。但是，在上報(bào)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)上報(bào)人員覆蓋比例并沒有明顯增加，一方面可能因?yàn)榭剖覟榱送瓿擅吭律蠄?bào)任務(wù)，安排相對固定的人填報(bào)；另一方面可能是因?yàn)椴涣际录蠄?bào)系統(tǒng)只能通過OA系統(tǒng)上報(bào)，操作流程繁瑣，從而導(dǎo)致事件上報(bào)比較局限，易使上報(bào)人員產(chǎn)生抵觸情緒從而放棄填報(bào)[10]。未來醫(yī)院要著力提升個(gè)人上報(bào)覆蓋率，一方面要繼續(xù)加強(qiáng)宣傳表彰力度，每月在質(zhì)量月報(bào)中對上報(bào)不良事件的個(gè)人進(jìn)行表彰；另一方面，醫(yī)院要科學(xué)改進(jìn)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)，簡化不良事件上報(bào)流程，形成多渠道上報(bào)形式，從而提升個(gè)人上報(bào)積極性[11-12]。

3.3 積極營造患者安全文化氛圍，提高醫(yī)護(hù)人員防范意識

2020年醫(yī)生上報(bào)不良事件人數(shù)和比例較2019年略有下降，但較2018年還是有所提高，與醫(yī)院不良事件總數(shù)分布相一致，提示醫(yī)生上報(bào)不良事件數(shù)量及比例可能隨著醫(yī)院工作量的變化而變化。2020年護(hù)士上報(bào)不良事件比例和2019年相似，較2018年均有下降，但是從上報(bào)人數(shù)上來看并沒有明顯減少，可能是因?yàn)槠渌殬I(yè)上報(bào)不良事件數(shù)量及比例增加，使得護(hù)理人員上報(bào)比例相對降低。2020年技師和其他職業(yè)上報(bào)比例較2018年和2019年明顯增加，可能是因?yàn)殡S著科室上報(bào)覆蓋比例逐漸拓寬，非臨床科室也逐漸參與到不良事件上報(bào)中來，從側(cè)面反應(yīng)醫(yī)院不良事件整體上報(bào)氛圍較好。2020年醫(yī)生和護(hù)士上報(bào)不良事件占比為86.3%,說明臨床科室仍是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主體。醫(yī)院需重視臨床技能的培訓(xùn)，加強(qiáng)各類質(zhì)量安全培訓(xùn)，提高疑難危重患者的就診能力[13]，積極開展臨床科室“安全巡講”、患者安全周、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)，全面提升醫(yī)務(wù)人員的患者安全意識，全院上下營造“患者第一、質(zhì)量至上”的患者安全文化氛圍。

3.4 年度總結(jié)分析這全(不良)事件可以作為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)

根據(jù)2018—2020年不良事件數(shù)量排名前10位的情況分析，2020年排名前10位不良事件構(gòu)成比較2019年有所下降，非前10位的不良事件之和較2019年有所上升，反應(yīng)出醫(yī)院不良事件關(guān)注面逐漸拓寬，不良事件內(nèi)容上報(bào)呈現(xiàn)多元化。藥品不良反應(yīng)和跌倒/墜床2類事件持續(xù)保持在不良事件上報(bào)數(shù)量前2名，可能與該院患者均為兒童這一特殊群體有關(guān)。因兒童臟器發(fā)育尚未完全，藥物在兒童體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄過程以及藥物的療效和反應(yīng)等均有其特殊性，通常表現(xiàn)為對藥物較成人更為敏感，耐受性較差[14]；同時(shí)，住院患兒因病房空間有限，大部分時(shí)間只能在床上，增加了墜床的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因醫(yī)院規(guī)定住院患兒僅限1名家屬看護(hù)，家長易看護(hù)不周到，因此院內(nèi)跌倒事件時(shí)常發(fā)生。一次性耗材、輸血不良反應(yīng)和醫(yī)源性皮膚損傷事件逐年上升，可能與醫(yī)護(hù)人員對一次性耗材使用、輸血不良反應(yīng)和醫(yī)源性皮膚損傷重視度越來越高有關(guān)。一次性耗材使用前的認(rèn)真核對，輸血時(shí)留意不良反應(yīng)的發(fā)生以及在醫(yī)療過程中關(guān)注患兒皮膚的損傷，都能有效提升醫(yī)療質(zhì)量安全。針刺傷和醫(yī)療設(shè)備故障上報(bào)比例逐漸下降。通過3年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，針刺傷主要發(fā)生在剛?cè)肼氉o(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生，針刺傷上報(bào)比例的逐漸降低說明該院對實(shí)習(xí)護(hù)士和剛?cè)肼氉o(hù)士進(jìn)行的崗前培訓(xùn)和醫(yī)療安全宣傳普及到位。醫(yī)療設(shè)備故障上報(bào)比例下降，與該院物資供應(yīng)維修部通過加強(qiáng)日常醫(yī)療設(shè)備巡查，組建重點(diǎn)科室微信群，開展醫(yī)療設(shè)備使用規(guī)范培訓(xùn)等一系列措施有關(guān)。

綜上所述，雖然醫(yī)療安全(不良)事件在臨床工作中無法完全避免，但是可以通過“非懲罰不追究、向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)、鼓勵(lì)上報(bào)”等原則，積極提升醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件的意識。而分管行政職能部門積極處理上報(bào)事件，改善工作流程，在日常工作中加強(qiáng)對新進(jìn)人員及低工作年限人員的溝通交流和宣傳培訓(xùn)，積極營造醫(yī)院安全文化氛圍，能有效防范職業(yè)暴露等醫(yī)療安全事故的發(fā)生。同時(shí)，針對員工個(gè)人上報(bào)覆蓋比例不高的情況，醫(yī)院要科學(xué)改進(jìn)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)，形成多渠道上報(bào)形式，努力減輕醫(yī)院員工上報(bào)時(shí)間和精力的投入，更進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人上報(bào)不良事件的積極性。