成鵬 李軍孝 劉鑫 崔淵博 陳其亮 霍雪娥

結(jié)核性膿胸是指結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜引起胸膜組織變性、滲出，經(jīng)胸腔內(nèi)纖維包裹，造成肺臟受壓、胸廓畸形，嚴(yán)重影響患者呼吸功能和生命質(zhì)量。外科手術(shù)是其主要治療手段，傳統(tǒng)的手術(shù)方式切口較大，且常需截斷肋骨，致并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后康復(fù)。近年來，單操作孔胸腔鏡手術(shù)(single utility port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)因其切口小、視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點被逐漸應(yīng)用于結(jié)核性膿胸的治療中[1-3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是通過優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，來達到減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、促進患者康復(fù)的目的，這與胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念不謀而合。目前，ERAS理念在我國的應(yīng)用尚顯不足，已有學(xué)者將其應(yīng)用于結(jié)核病外科領(lǐng)域，并不斷探索其應(yīng)用價值[4-5]。筆者借鑒國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域ERAS理念的應(yīng)用經(jīng)驗，將SP-VATS與ESRA理念聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)核性膿胸圍術(shù)期全過程，以為其臨床應(yīng)用提供直接經(jīng)驗。

資料和方法

一、 研究對象

采用回顧性研究的方法，收集2017年12月至2020年12月陜西省結(jié)核病防治院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的113例行SP-VATS治療的結(jié)核性膿胸患者臨床資料。將2017年12月至2019年12月僅行SP-VATS治療的54例患者作為SP-VATS組，將2020年1月至2020年12月行SP-VATS+圍術(shù)期ERAS理念治療的59例患者作為SP-VATS+ERAS組，兩組患者一般臨床特征的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 不同臨床特征在兩組患者中的分布情況

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡均介于18～65歲，臨床診斷明確并具有手術(shù)指征，臨床資料完整。排除并發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、胸壁結(jié)核和肺結(jié)核需同時進行手術(shù)者，以及治療依從性不佳、手術(shù)時間超過3 h、存在抗結(jié)核藥物耐藥者。

二、 研究方法

1. SP-VATS：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，均由同一手術(shù)團隊中高年資副主任醫(yī)師及以上職稱者進行手術(shù)。手術(shù)步驟：術(shù)前B超及CT定位確定膿腔范圍，沿膿腔上緣肋間腋前線或腋中線作一約4～6 cm主操作孔，多位于第4肋間；在膿腔底部另作一長約1 cm觀察孔，多位于腋中線或腋后線第7或第8肋間。分別沿主操作孔及觀察孔切開皮膚、皮下及胸壁肌層，打開肋間肌，在增厚的壁層胸膜外游離出空間，利用手指將兩處打通。在主操作孔處置入切口保護套，觀察孔置入套管并放入胸腔鏡，利用胸腔鏡的輔助直視下打開主操作孔處壁層胸膜，進入膿腔，吸凈膿液后再刮除肉芽組織，以鈍性分離的方法剝離肺臟表面臟層胸膜，剝除膈肌、縱隔表面的纖維板，盡可能切除臟層及壁層胸膜。剝離時需注意纖維板與肺組織間隙，若粘連緊密可在纖維板表面劃一小切口，撕開一小片纖維板，用吸引器由點及面向四周緩慢撕脫，力求完整剝除；若粘連嚴(yán)重難以剝離，可行“#”字型分別剝離后再游離葉間裂；對于膿腔外的粘連不需完全剝離，以避免過多損傷；若滲血較多，可熱毛巾填塞壓迫止血，或在胸腔鏡直視下電凝止血，再用生理鹽水反復(fù)沖洗；鼓肺查漏氣，若漏氣小則無需處理，多可自行閉合，若漏氣較明顯可行間斷縫合修補，再用殼聚糖季銨鹽生物膠體液(復(fù)可邦)溶液沖洗，觀察孔留置一根引流管后關(guān)閉胸腔。

2.ERAS方案：我院從2020年1月開始實施ERAS理念治療。術(shù)前措施：(1)對患者進行ERAS理念和路徑宣傳教育，告知正確的呼吸功能鍛煉方法及配合事項；(2)鼓勵患者戒煙、戒酒至少2 周；

(3)手術(shù)前夜囑患者飲用碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前需禁食6 h，但術(shù)前2 h可飲用200 ml糖水或無渣飲料；(4)不予常規(guī)備皮；(5)不使用長效鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物。術(shù)中措施：(1)采用低潮氣量(6～8 ml/kg)、中度呼氣末正壓(PEEP)[5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]，及間斷性肺復(fù)張通氣以維持血氧飽和度(SpO2)>93%；(2)根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)前全身狀況、血容量狀態(tài)等情況，參照目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)理念確立個體化目標(biāo)需求量，進行個體化補液，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓的20%；(3)圍術(shù)期聯(lián)合神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物，以充分運用阿片類藥物的“節(jié)儉策略”，達到鎮(zhèn)痛時間最短、阿片類藥物使用劑量最低及肌松藥用量減少的目的；(4)根據(jù)病灶范圍及患者對預(yù)估疼痛的耐受情況加用超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯及肋間神經(jīng)阻滯；(5)調(diào)整手術(shù)室溫度，使用保溫毯保溫，加熱靜脈滴注液體及沖洗液。術(shù)后措施：(1)給予短效鎮(zhèn)痛劑減輕患者切口疼痛；(2)術(shù)后清醒后鼓勵患者臥床活動，當(dāng)晚可嘗試下地，逐漸增加活動量；(3)術(shù)后第1天即可拔出尿管，當(dāng)引流量小于100 ml/d、術(shù)后胸部X線攝片提示無胸腔積液、肺復(fù)張良好時可拔出胸腔引流管。

3.觀察指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)后下地時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后1、12、24、48、72 h時的疼痛程度。其中，胸部疼痛的評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)，0分為無痛，1～2分為偶爾有輕微疼痛，3～4分為經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受，7～8分為經(jīng)常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮(zhèn)痛藥物，9～10分為劇烈疼痛，需要注射鎮(zhèn)痛藥物。住院時間為手術(shù)日至出院日之間的時間。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)后指標(biāo)及住院時間比較

兩組患者下地時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、拔管時間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)及住院時間比較

二、術(shù)后疼痛評分比較

兩組患者在術(shù)后1、12、24 h時疼痛評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，但術(shù)后48、72 h疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛評分的比較

三、術(shù)后并發(fā)癥比較

SP-VATS+ERAS組和SP-VATS組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為20.34%(12/59)和38.89%(21/54)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.690，P=0.030)，主要為肺復(fù)張不良(手術(shù)前后CT顯示肺組織復(fù)張不足50%)、肺部感染、胸腔積液、胸腔持續(xù)漏氣，兩組發(fā)生例數(shù)分別為5例和9例、4例和8例、均為2例、1例和2例。對于胸腔持續(xù)漏氣的患者經(jīng)延遲拔除胸腔閉式引流管、積極呼吸功能鍛煉后漏氣停止；而肺部感染的患者通過痰培養(yǎng)更換敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)；有胸腔積液的患者行穿刺抽液后恢復(fù)良好；肺復(fù)張不良的患者除1例失訪外，均經(jīng)3個月的呼吸功能鍛煉后明顯改善，肺組織復(fù)張均超過75%。

討 論

結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)及電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)。開胸手術(shù)一般采用常規(guī)后外側(cè)切口或經(jīng)B超及CT定位下選擇切口，一般切口較大，視野直觀，可在直視下切除增厚的壁層胸膜，清除膿液，剝離臟層胸膜，促進肺復(fù)張，對手術(shù)操作技巧要求相對較低，但離斷肌肉組織多，術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥也較多。而VATS切口小，視野清晰，美觀程度高[1，3]，又分為單孔胸腔鏡、SP-VATS、三孔胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口等多種手術(shù)方式。

常規(guī)的三孔胸腔鏡雖然便于暴露及方便術(shù)者操作，但增加的副操作孔具有以下局限：一是增加的切口不符合美觀要求，且會增加切口感染及切口瘺的風(fēng)險；二是切口入路較低，可能損傷膈肌，甚至損傷至腹腔；三是副操作孔的器械在手術(shù)過程中容易與胸腔鏡相互干擾，影響手術(shù)流暢性，也易損傷肋間神經(jīng)；四是易造成術(shù)后傷口疼痛，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而SP-VATS手術(shù)較常規(guī)的三孔胸腔鏡減少了1個副操作孔，避免了三孔胸腔鏡的局限，切口也較胸腔鏡輔助小切口大大減小，也無需傳統(tǒng)開胸手術(shù)的肋骨撐開器及截斷肋骨操作。筆者認為，結(jié)核性膿胸的SP-VATS手術(shù)過程相對簡單，一般無需處理肺動靜脈及摘除淋巴結(jié)，且大多數(shù)患者的膿腔范圍較小，只要做好術(shù)前定位，在熟練掌握胸腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上選擇合適的切口，完全可以滿足結(jié)核性膿胸的纖維板剝除，若術(shù)中遇到突發(fā)情況也可以直接延長主操作孔，變更為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。胡汶斌等[6]的研究也認為結(jié)核性膿胸行SP-VATS下胸膜纖維板剝脫術(shù)療效滿意，安全可行。

促進患者康復(fù)是ERSA理念與SP-VATS治療的共同目的。ERSA理念在國內(nèi)十余年的應(yīng)用過程中得到了逐步發(fā)展，但在不同地區(qū)、不同專業(yè)的應(yīng)用程度并不相同。2020年1月，我院根據(jù)實際情況結(jié)合國內(nèi)外通行的ERAS方案，將SP-VATS與ERAS理念聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)核性膿胸的治療中，與既往僅行SP-VATS治療的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可明顯促進患者康復(fù)。本研究顯示，SP-VATS+ERAS組患者的下地時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、拔管時間均明顯少于SP-VATS組，表明SP-VATS 聯(lián)合ERAS理念治療有助于縮短患者術(shù)后康復(fù)時間及住院時間，考慮與ERAS理念強調(diào)早期下地活動及早期拔管有關(guān)?；颊咴缙谙碌鼗顒?，可促進胃腸功能恢復(fù)和肺復(fù)張，并加快組織滲出液的引流，進一步縮短拔管時間。而且，患者在圍術(shù)期均自愿接受ERAS理念宣教，具有較強的參與感，治療依從性好，并在術(shù)前進行了充分的呼吸功能和肢體功能鍛煉，均利于術(shù)后各項功能的恢復(fù)。

另一方面，ERAS理念指導(dǎo)下的飲食管理、術(shù)中體溫控制、疼痛管理、麻醉藥物管理等均有助于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。苗瑞瑞等[5]將個體化、階梯化營養(yǎng)治療應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療中，結(jié)果表明，ERAS理念指導(dǎo)下的飲食管理有助于降低術(shù)后即刻血糖和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；而術(shù)中保溫的理念，不僅有助于減輕手術(shù)應(yīng)激，也可降低心腦血管意外和器官功能障礙的發(fā)生[7]。本研究在術(shù)前非常規(guī)使用長效鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物，術(shù)中盡量選擇起效快、易于控制麻醉深度和蘇醒快的藥物，減少了術(shù)中阿片類藥物及全麻藥物的用量，使患者術(shù)后快速蘇醒，有利于患者早期下床活動，同時也降低了麻醉藥物對胃腸功能的影響，利于胃腸功能恢復(fù)。宋興超等[8]研究表明，ERAS理念不僅有助于減輕胃癌患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)及細胞免疫，也可縮短患者術(shù)后下床活動、首次肛門排氣時間和住院天數(shù)。

胸外科手術(shù)的術(shù)后疼痛多較為嚴(yán)重，且易遷延為慢性疼痛，極易引起患者精神緊張，懼怕用力咳嗽及下地活動會加重疼痛感，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。ERAS理念的鎮(zhèn)痛管理采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，如在術(shù)前給予非甾體類抗炎藥物為主的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，進而減少阿片類藥物的使用；也可在術(shù)中輔以椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍，或在術(shù)后必要時加用阿片類藥物。本研究顯示，SP-VATS+ERAS組患者術(shù)后1、12、24 h的疼痛評分均明顯低于SP-VATS組，但術(shù)后48、72 h的疼痛評分與SP-VATS組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ERAS理念的鎮(zhèn)痛管理可明顯減輕患者24 h內(nèi)的術(shù)后疼痛，但對后期的疼痛沒有明顯的緩解作用?？紤]為術(shù)后48 h患者疼痛明顯緩解，一般均不再進行鎮(zhèn)痛管理，致兩組患者后期的疼痛評分無明顯差異。胡禮宏等[10]認為，在胸腔鏡直視下椎旁阻滯可減少胸科手術(shù)中麻醉藥物的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)的發(fā)生率，并可縮短術(shù)后首次下床活動時間和拔除胸腔引流管時間及住院天數(shù)，表明ERAS理念下的鎮(zhèn)痛管理有利于患者快速康復(fù)。另外，患者在參與ERAS理念實施的過程中獲得了較高的醫(yī)學(xué)知識認知度和較好的醫(yī)患關(guān)系，可能導(dǎo)致患者依從性更好，更能耐受術(shù)后疼痛感。

胸外科術(shù)后并發(fā)癥以肺部感染、胸腔持續(xù)漏氣、肺復(fù)張不良、胸腔積液、呼吸衰竭、活動性出血等較為常見。本研究中，SP-VATS+ERAS組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于SP-VATS組，表明ERAS理念有助于減少SP-VATS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]是ERAS理念的體溫管理、功能康復(fù)訓(xùn)練、多模式疼痛管理可以幫助患者早期下地活動、積極進行呼吸功能鍛煉，有利于肺復(fù)張，減少胸腔漏氣、肺復(fù)張不良、肺部感染、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。另外，早期拔除胸管也可減少傷口感染及其他因胸管所致的并發(fā)癥。施慶彤等[11]認為，ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉有助于減少肺癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；張振龍等[12]的研究也表明ERAS理念可減少胸腔鏡肺癌根治術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，均與本研究結(jié)論一致。當(dāng)然，術(shù)者手術(shù)技能的提高也可能是術(shù)后并發(fā)癥減少的另一原因。

綜上所述，SP-VATS聯(lián)合ERAS理念應(yīng)用于結(jié)核性膿胸的治療，可以減輕患者術(shù)后疼痛及減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于縮短下地時間、腸鳴音恢復(fù)時間、拔管時間及住院時間，在結(jié)核外科領(lǐng)域的應(yīng)用安全有效。