王偉 蔡青山 王曉萌

“十二五”初期，國(guó)家明確指出，要構(gòu)建疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的“三位一體”結(jié)核病綜合防治服務(wù)新模式[1]，并在“十三五”期間在全國(guó)范圍加大推廣[2]。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治工作的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)作為重要內(nèi)容也被寫(xiě)入國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃和工作指南中[2-4]。然而，我國(guó)目前對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床診療和相應(yīng)公共衛(wèi)生任務(wù)的綜合質(zhì)量評(píng)估缺少統(tǒng)一的規(guī)范。因此，有必要制定一套評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以客觀評(píng)價(jià)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展結(jié)核病防治工作。

浙江省自2000年起，逐步在全省推廣實(shí)施“三位一體”醫(yī)防合作的結(jié)核病綜合服務(wù)模式，在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治管理工作規(guī)范方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[5-6]。在充分查閱法規(guī)、文獻(xiàn)、技術(shù)指南和規(guī)范等的基礎(chǔ)上，浙江省疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合國(guó)家及部分省級(jí)結(jié)核病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科研院所等單位的專家學(xué)者組成了編制團(tuán)隊(duì)，通過(guò)多次研討和論證，聽(tīng)取多方意見(jiàn)進(jìn)行編制和修訂，形成了《結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治工作質(zhì)量評(píng)價(jià)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。

《結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治工作質(zhì)量評(píng)價(jià)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)防癆協(xié)會(huì)于2020年9月22日正式發(fā)布實(shí)施。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治工作質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的方法，適用于全國(guó)各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要從評(píng)價(jià)組織、內(nèi)容、方式、頻度、程序、主要評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用等方面作了具體說(shuō)明。本標(biāo)準(zhǔn)主要規(guī)范的內(nèi)容及特點(diǎn)如下：

一、明確了評(píng)價(jià)的組織機(jī)構(gòu)

明確了組織實(shí)施開(kāi)展結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)的主體為衛(wèi)生健康行政部門或結(jié)核病醫(yī)療質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)。

二、梳理了評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》[7]《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[4]《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》[8]《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[9]和《WS 196—2017 結(jié)核病分類》[10]對(duì)結(jié)核病防治的工作要求，圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的職責(zé)，梳理了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織管理、患者診斷、患者治療、患者管理、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、健康教育、感染控制和技術(shù)指導(dǎo)等方面的工作重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對(duì)其工作內(nèi)容和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要包括：

1.組織管理：建立良好的結(jié)核病防治工作機(jī)制和規(guī)章制度，保障開(kāi)展結(jié)核病防治工作所需的硬件條件、軟件條件、人員配備及明確工作職責(zé)等是開(kāi)展結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)；制定以患者為中心的院內(nèi)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、診療及隨訪工作流程，以及院內(nèi)及院外轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制，有助于保障結(jié)核病防治工作有序開(kāi)展；將結(jié)核病防治工作納入本機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，定期開(kāi)展結(jié)核病診療、管理的內(nèi)部評(píng)價(jià)，可監(jiān)督和促進(jìn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門、人員按照規(guī)范要求開(kāi)展結(jié)核病防治工作。

2.患者診斷：重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者診斷依據(jù)的充分性和準(zhǔn)確性。對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者拍攝胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)、對(duì)疑似肺結(jié)核患者規(guī)范開(kāi)展病原學(xué)等相關(guān)檢查是患者診斷和發(fā)現(xiàn)的必要條件；對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者和耐藥肺結(jié)核高風(fēng)險(xiǎn)人群開(kāi)展耐藥篩查也有助于耐藥患者的發(fā)現(xiàn)和診斷；肺結(jié)核的診斷和分類應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于結(jié)核病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的要求；針對(duì)細(xì)菌學(xué)陰性肺結(jié)核和疑難結(jié)核病的診斷，由專家組定期進(jìn)行會(huì)診，可減少誤診和漏診的可能。

3.患者治療：重點(diǎn)對(duì)治療方案的規(guī)范性、合理性，治療過(guò)程中各項(xiàng)隨訪檢查的及時(shí)性，藥物不良反應(yīng)的報(bào)告及處理，患者住院和出院指征是否充分，治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性等進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

4.患者管理：重點(diǎn)評(píng)價(jià)是否有專人負(fù)責(zé)規(guī)范開(kāi)展結(jié)核病登記和報(bào)告工作，傳染病信息報(bào)告登記的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性；患者在治療過(guò)程中的隨訪管理是否符合要求等。

5.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：重點(diǎn)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的人員配備，檢測(cè)人員的從業(yè)資格和能力；實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和生物安全規(guī)定；實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè)備和材料是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果登記、報(bào)告的準(zhǔn)確性、完整性；菌種和樣本在運(yùn)輸、操作、儲(chǔ)存和管理等方面是否符合規(guī)定；醫(yī)療廢棄物的處理是否符合要求等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6.健康教育：重點(diǎn)評(píng)價(jià)是否有開(kāi)展結(jié)核病健康教育的人員、場(chǎng)地和材料，以及健康教育工作的開(kāi)展情況。

7.感染控制：重點(diǎn)評(píng)價(jià)是否有感染控制部門及責(zé)任人員，是否制定了院內(nèi)結(jié)核病感染控制制度、計(jì)劃和措施，是否定期開(kāi)展院內(nèi)感染控制培訓(xùn)等內(nèi)容。

8.技術(shù)指導(dǎo)：指出省、市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)下一級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按計(jì)劃定期開(kāi)展培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，并可參與對(duì)下一級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等。

三、規(guī)定了評(píng)價(jià)的方式和頻度

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了應(yīng)采取現(xiàn)場(chǎng)核查的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，可有助于針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)核實(shí)和反饋。還規(guī)定了省級(jí)應(yīng)每年對(duì)所轄的全部市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少進(jìn)行1次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，同時(shí)每年對(duì)每市至少抽查2個(gè)縣(區(qū)、市)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)；市級(jí)每年對(duì)所轄的全部縣(區(qū)、市)級(jí)結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少進(jìn)行1次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

四、明確了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的程序

嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)程序是保障評(píng)價(jià)效果客觀有效的前提。評(píng)價(jià)前需向被評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)印發(fā)正式文件，組成涵蓋各領(lǐng)域?qū)＜业默F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)小組赴現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)查看工作記錄，收集相關(guān)信息資料并核實(shí)登記，于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)束后2周內(nèi)向被評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)及其同級(jí)衛(wèi)生行政部門正式反饋書(shū)面評(píng)價(jià)結(jié)果，以便指導(dǎo)被評(píng)價(jià)單位，及時(shí)提升結(jié)核病防治工作質(zhì)量。

五、列出了主要評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

針對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治工作中的重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，梳理出了主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，以便指導(dǎo)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作，主要包括工作機(jī)制及保障機(jī)制的制定落實(shí)情況、肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非結(jié)核科室疑似/確診患者轉(zhuǎn)診規(guī)范性、肺結(jié)核患者報(bào)告規(guī)范性、肺結(jié)核患者登記規(guī)范性、菌陰肺結(jié)核診斷規(guī)范性、敏感(耐藥)肺結(jié)核患者治療規(guī)范性、肺結(jié)核成功治療率、肺結(jié)核患者病歷填寫(xiě)規(guī)范性、敏感(耐藥)肺結(jié)核病歷與《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》數(shù)據(jù)一致性等指標(biāo)，以上指標(biāo)覆蓋結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記、治療、管理等方面，有助于間接反映結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治工作的質(zhì)量。

六、提出了評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用要求

本標(biāo)準(zhǔn)還提出了結(jié)核病防治工作質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)作為各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核和結(jié)核病臨床診療質(zhì)量評(píng)價(jià)的依據(jù)之一，以更有效發(fā)揮該評(píng)價(jià)結(jié)果的作用，切實(shí)推動(dòng)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治工作質(zhì)量的不斷提升。

本標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容和職責(zé)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，在廣泛查詢法律法規(guī)、國(guó)家規(guī)范和技術(shù)指南等文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上形成初稿，并廣泛征集全國(guó)各地結(jié)核病防治同仁的意見(jiàn)后進(jìn)行修訂，最終定稿發(fā)布。本標(biāo)準(zhǔn)具備科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、可操作性等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了當(dāng)前我國(guó)針對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足，有助于推動(dòng)我國(guó)結(jié)核病防治工作質(zhì)量的提升。由于全國(guó)各級(jí)各地結(jié)核病防治工作質(zhì)量并不同步，各地可根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容，結(jié)合本地工作實(shí)際，分階段有序地選取需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治工作質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。此外，由于本標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)當(dāng)前結(jié)核病防治工作中的重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)定，而隨著結(jié)核病防控工作體系的發(fā)展和完善，結(jié)核病防控工作內(nèi)容也在變化。因此，期待全國(guó)各地結(jié)核病領(lǐng)域?qū)＜液屯识嗵釋氋F意見(jiàn)，以便對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新和完善。