梁雨，冷宗祥

[1.吉林省人口生命科學(xué)技術(shù)研究院(吉林省生殖保健醫(yī)院) 婦產(chǎn)科，吉林 長春 130000；2.吉林省婦幼保健院(吉林省產(chǎn)科質(zhì)量控制中心) 婦產(chǎn)科，吉林 長春 130000]

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致妊娠中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的常見病因之一，目前臨床治療宮頸機(jī)能不全的主要手段為宮頸環(huán)扎術(shù)，以經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)最為常見[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)可以加強(qiáng)宮頸管的張力，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)宮腔內(nèi)壓力及胎兒附屬物的重力，阻止宮頸口擴(kuò)張，延長孕周，增加胎兒存活幾率，改善妊娠結(jié)局。本文通過回顧性分析不同孕周、手術(shù)時(shí)機(jī)治療宮頸機(jī)能不全對(duì)分娩孕周及胎兒存活率的影響，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年2月在吉林省婦幼保健院( 吉林省產(chǎn)科質(zhì)量控制中心) 住院，行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，并已結(jié)束分娩的患者共346 名。其中預(yù)防性宮頸環(huán)扎159例，緊急性宮頸環(huán)扎187例。患者年齡21 ～40 歲，平均(31.11±3.68) 歲。妊娠次數(shù)為1 ～6次，平均(2.25±1.03) 次。其中初孕患者80例，自然流產(chǎn)史的患者209例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 宮內(nèi)妊娠，單活胎；(2) 經(jīng)陰道彩超提示宮頸長度＜25 mm 或?qū)m頸內(nèi)口呈“Y”型、“V”型、“U”型擴(kuò)張；(3) 既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 流產(chǎn)不可避免；(2) 胎膜已破；(3)胎兒畸形、死胎；(4) 孕婦有發(fā)熱、存在感染征象；(5)孕婦患有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，不宜繼續(xù)妊娠。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前提檢血、凝血常規(guī)、肝腎功、心電圖等，還需檢測(cè)CRP，陰道分泌物檢查，支原體、衣原體、B-鏈球菌、經(jīng)陰道宮頸彩超，沒有手術(shù)禁忌條件進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于緊急性宮頸環(huán)扎，術(shù)前、術(shù)后可應(yīng)用抑制宮縮藥物。

1.3.2 手術(shù)方法

本研究患者均采用McDonald 方法進(jìn)行宮頸環(huán)扎，排空膀胱，取膀胱截石位，頭低臀高，置窺器充分暴露宮頸，暴露困難時(shí)可使用陰道拉鉤，靠近陰道穹隆部宮頸內(nèi)口處，4 點(diǎn)處進(jìn)針，2 點(diǎn)處出針；10 點(diǎn)處進(jìn)針，8 點(diǎn)處出針；勒緊環(huán)扎帶，6 點(diǎn)處打結(jié)?？p針以穿透宮頸組織2/3 為宜，不穿透黏膜層，縫合完成后打結(jié)，線結(jié)松緊以閉合宮頸管為宜。

殘余宮頸較短或?qū)m口擴(kuò)張( ＜4 cm)，胎囊已凸出宮頸外口，甚至有因胎囊遮擋不能完整暴露宮頸，需由助手持帶有碘酒棉球或紗條的卵圓鉗向?qū)m腔內(nèi)還納胎胞，暴露宮頸，術(shù)者持卵圓鉗輕輕向外鉗夾宮頸，逐步縫合，還納胎囊時(shí)切勿用力過度，避免造成胎膜破損，打結(jié)時(shí)緩慢退出宮腔內(nèi)堵塞胎囊的卵圓鉗，不可突然撤出。

1.3.3 術(shù)后治療

(1)保持外陰干燥、清潔，避免便秘及增加腹壓；(2)如有宮縮，應(yīng)用宮縮抑制劑；(3) 必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)感染指標(biāo)；(4)監(jiān)測(cè)孕婦體溫、宮縮、陰道流液、胎心情況；(5)術(shù)后第2 天檢查內(nèi)診、宮頸彩超、血常規(guī)、CRP 等，病情穩(wěn)定出院；(6) 門診監(jiān)測(cè)宮頸情況；(7)孕期無異常，妊娠37 周左右拆除縫線；若孕期出現(xiàn)規(guī)律宮縮、胎膜早破、感染等情況，根據(jù)病情，隨時(shí)拆除縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

不同手術(shù)時(shí)機(jī)下宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠分娩孕周及胎兒存活率的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)與緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)療效比較

預(yù)防性環(huán)扎組胎兒存活率、足月率均高于緊急性環(huán)扎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)與緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)療效比較

2.2 緊急性宮頸環(huán)扎手術(shù)中，宮頸不同狀態(tài)時(shí)手術(shù)療效比較

宮頸短縮孕婦胎兒存活率、足月率均高于胎囊凸出孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)療效比較

2.3 不同孕周行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的療效比較

孕20 周前行宮頸環(huán)扎術(shù)胎兒存活率、足月率均高于孕20 周后手術(shù)，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。孕24 周前行宮頸環(huán)扎術(shù)胎兒存活率、足月率均低于孕24 周后手術(shù)，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表3 孕20 周前與孕20 周后緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的療效比較

表4 孕24 周前與孕24 周后緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的療效比較

2.4 自然流產(chǎn)次數(shù)對(duì)宮頸環(huán)扎療效的影響

有1 次自然流產(chǎn)史的孕婦，胎兒存活率、足月率均高于自然流產(chǎn)史≥2 次的孕婦，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 自然流產(chǎn)次數(shù)對(duì)宮頸環(huán)扎療效的影響

3 討 論

宮頸機(jī)能不全是指妊娠未足月前，在無宮縮、無腹痛及其他流產(chǎn)誘因的情況下發(fā)生的宮頸進(jìn)行性短縮、展平、擴(kuò)張，不能繼續(xù)維持妊娠，從而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。病因分為先天性宮頸組織發(fā)育不良和后天性宮頸損傷，后天性宮頸損傷主要為分娩和引產(chǎn)造成的宮頸裂傷、反復(fù)機(jī)械性宮頸擴(kuò)張、宮頸過度治療、宮頸錐切等?，F(xiàn)臨床對(duì)于宮頸機(jī)能不全的診斷缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及超聲檢查，在排除其他流產(chǎn)因素(如宮縮、感染、胎盤因素、胎膜早破、外力碰撞等)后方可診斷。宮頸短縮常見于18 ～22 周，宮頸長度開始測(cè)量的時(shí)間應(yīng)為14 ～16 周，宮頸長度的臨界值為25 mm，非孕期用7 號(hào)宮頸擴(kuò)張器評(píng)估宮頸情況[2]。目前，宮頸環(huán)扎術(shù)按手術(shù)方式分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)、經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)、腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，其中經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛。按手術(shù)目的分為：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)。

預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為14 ～16 周，擇期手術(shù)陰道準(zhǔn)備時(shí)間充足，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，其療效優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)[3]，如既往有宮頸機(jī)能不全病史的孕婦，應(yīng)盡早行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。多位學(xué)者研究表明[3]，緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)與單純臥床保胎治療相比，分娩孕周及胎兒存活率均有提高，可作為宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)的補(bǔ)救措施。而手術(shù)時(shí)宮頸情況尤其是宮頸外口情況與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，胎囊凸出后的手術(shù)難度增加，羊膜囊還納時(shí)增加了宮內(nèi)感染、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)，故宮頸縮短程度越小，手術(shù)效果越好，術(shù)后并發(fā)癥越少。但在實(shí)際臨床工作中，大多數(shù)需要行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦沒有自然流產(chǎn)病史，部分患者僅為常規(guī)孕檢時(shí)彩超提示宮頸管縮短，伴有宮頸內(nèi)口“Y”型、“V”型、“U”型擴(kuò)張，或僅出現(xiàn)少量陰道流血，無明顯腹痛等癥狀，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)胎囊凸出。對(duì)于這類急診患者，應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，合理應(yīng)用宮縮抑制劑、抗生素，盡快手術(shù)。如果宮縮不能得到有效控制或?qū)m口開大超過4 cm，宮頸環(huán)扎術(shù)不但不能阻止流產(chǎn)，反而會(huì)導(dǎo)致宮頸裂傷，故對(duì)于流產(chǎn)不可避免的孕婦，不宜強(qiáng)行手術(shù)治療。

本文在緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)中，分別比較孕20 周前后、孕24 周前后行宮頸環(huán)扎術(shù)，胎兒存活率、胎兒足月及早產(chǎn)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治水平的提高，越來越多的早產(chǎn)兒、超低體重兒經(jīng)搶救、治療后可以存活下來。所以對(duì)于宮頸短縮或胎囊凸出的孕婦，應(yīng)盡早手術(shù)延長孕周，為促胎肺成熟爭取時(shí)間，增加胎兒出生后的存活率，改善預(yù)后。

陳建虹[4]等指出既往1 次晚期自然流產(chǎn)史患者分娩孕周、新生兒預(yù)后優(yōu)于既往2 次晚期自然流產(chǎn)史患者，與本文結(jié)論相同。對(duì)于多次自然流產(chǎn)史的患者，王洪萍[5]等指出非孕期腹腔鏡手術(shù)在延長孕周療效優(yōu)于經(jīng)陰道手術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)弊端在于如妊娠過程中出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸形等異常情況，需腹腔鏡下拆線后引產(chǎn)，增加了患者的身體創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)延長孕周，提高胎兒存活率的療效。但在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指正，規(guī)范操作，術(shù)后定期隨訪，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。