宋海峰，巫 剛，孫德醒

0 引 言

新疆伊犁作為多民族大雜居小聚居地區(qū)，以哈薩克族為主，其生活習(xí)性和遺傳因素與漢族均存在較大的差異[1]。隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加速，體型多肥胖的哈薩克族人群冠心病的發(fā)病及因病死亡率在人群中均處于較高水平[2]。早期發(fā)現(xiàn)冠心病，評估冠狀動脈病變程度，對于改善預(yù)后，降低病死率至關(guān)重要。同時，冠狀動脈造影作為評估狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，難以大規(guī)模應(yīng)用于普通人群，特別是地域分散的牧區(qū)。作為一種簡單易獲且廉價的炎性指標(biāo)，近年來多個研究已證實了外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)與不良心血管事件和冠脈粥樣硬化病變程度的關(guān)聯(lián)性[3-5]，事實上NLR可以在一定程度上量化機(jī)體系統(tǒng)性炎癥的反應(yīng)程度及氧化應(yīng)激水平[6-9]。因此，本研究通過分析新疆伊犁哈薩克族人群中NLR與Gensini積分的相關(guān)性，評測其對冠心病診斷及冠脈病變程度評估的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年1月至2019年12月在我院心內(nèi)科住院，經(jīng)橈動脈或股動脈完成選擇性心臟冠脈造影的新疆伊犁哈薩克族患者210例的臨床資料，其中男114例，女96例，平均年齡(60.67±11.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病史準(zhǔn)確、資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在任何影響血小板和淋巴細(xì)胞計數(shù)的疾病 (嚴(yán)重腎或肝疾病，合并急性感染，血液病，惡性腫瘤，自身免疫性疾病等)。

1.2 基本數(shù)據(jù)收集患者入院時首次采集的臨床信息：包括性別、年齡、身高、體重、入院血壓等基本數(shù)據(jù)，計算體重指數(shù)(BMI)：體重(kg)/身高(m)2。

1.3 實驗室檢查收集患者入院時首次空腹靜脈血行血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果，記錄白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計數(shù)，計算NLR。同時記錄三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白及空腹血糖數(shù)值。

1.4 冠狀動脈狹窄程度分析采用德國西門子Artis Zee型血管造影機(jī)，由心內(nèi)科導(dǎo)管室?？漆t(yī)師采用Judkins法進(jìn)行選擇性左冠及右冠血管造影。冠脈狹窄程度的判定分兩步，先通過軟件量化處理，后經(jīng)2名高年資介入醫(yī)師確認(rèn)。評估冠脈節(jié)段包括左主干、左前降支及其所屬的第1、2對角支、左回旋支及其所屬的鈍緣支、右冠狀動脈及其所屬的左室后支和后降支。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意一支或以上的冠脈管腔狹窄程度≥50%,即可診斷為冠心病。Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：狹窄程度以最重處為準(zhǔn)，直徑狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，完全閉塞計32分。根據(jù)冠狀動脈節(jié)段乘以相應(yīng)系數(shù)，左主干病變×5；左前降支病變：近端×2.5，中端×1.5，遠(yuǎn)端×1；對角支病變：D1×1，D2×0.5，左回旋支病變：近端×2.5，遠(yuǎn)端×1；后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1，各狹窄冠脈評分之和即為Gensini評分。分組標(biāo)準(zhǔn)：正常對照組(Gensini評分：0分，即冠脈未見狹窄)，輕度病變組(Gensini評分：1～60)，中度病變組(Gensini評分：61～90)，重度病變組(Gensini評分：>90分)。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料比較冠心病組NLR、年齡及血糖水平均明顯高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著組間Gensini積分的增高，NLR也表現(xiàn)出逐級增高的趨勢；與輕度病變組比較，重度病變組NLR和中重度病變組血糖水平均明顯升高(P<0.05)；BMI、血壓水平、三酰甘油、總膽固醇及低密度脂蛋白水平在組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同冠狀動脈病變患者的基線資料比較

2.2 NLR與Gensisi積分的相關(guān)分析將NLR和Gensini積分用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.478，P<0.001)。進(jìn)一步逐步多元線性回歸分析，NLR作為一項危險因素，與血糖和年齡共同決定了Gensini積分25.8%的變化(β=3.591、5.477、0.632，P<0.05)。

2.3 NLR對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)測價值ROC曲線結(jié)果顯示，NLR>2.19對預(yù)測新疆伊犁哈薩克族人群冠心病的敏感性為59%，特異性為73%(AUC：0.671，95%CI：0.562～0.779，P<0.01)，顯著優(yōu)于年齡對冠心病的預(yù)測價值(敏感性：33%，特異性：88%；AUC：0.650，P<0.05)；血糖對預(yù)測冠心病無統(tǒng)計學(xué)意義(AUC：0.587，P=0.143)。見圖1。

圖1 NLR和年齡對于預(yù)測冠心病的ROC曲線

3 討 論

本研究顯示，伊犁哈薩克族患者入院檢測的外周血NLR伴隨著冠狀動脈病變程度加重而逐漸增高，特別是冠心病組較于正常對照組的增高更為顯著。NLR作為與Gensisi積分正相關(guān)的危險因素，具有預(yù)測冠狀動脈病變程度和診斷冠心病的潛在可能。結(jié)合患者病史、臨床癥狀及心電圖演變等基礎(chǔ)易獲的臨床資料，可以為冠心病診斷及冠狀動脈病變程度的評估提供更為簡易的參考。近來有研究證實，急性冠脈綜合征患者中入院時外周血NLR比值的高低對不良心血管事件具有預(yù)測價值[11]。無論是在穩(wěn)定性心絞痛患者還是急性冠脈綜合征患者中，NLR比值均是評估冠狀動脈病變程度的獨(dú)立預(yù)測因素[12]。本研究通過在伊犁哈薩克族冠心病患者中引入正常對照組，在獲得冠心病組中數(shù)據(jù)變化的基礎(chǔ)上，證實了NLR與Gensisi積分的相關(guān)性，同時證實了NLR與冠心病的診斷也密切相關(guān)。相比于冠狀動脈病變的進(jìn)展，其預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成在冠心病的診斷中可能扮演更加重要的角色。

NLR作為一種簡單易得的反映機(jī)體炎性狀態(tài)的標(biāo)志物，因其優(yōu)良的心血管疾病預(yù)測價值與預(yù)后評估的高性價比而廣為關(guān)注。入院NLR水平可以獨(dú)立預(yù)測急性冠脈綜合征患者住院期間及出院半年內(nèi)的死亡率[13]，與冠脈狹窄程度及3年內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。NLR作為常規(guī)危險因素和常用生物標(biāo)志物必要補(bǔ)充[14]，即使白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，較高的NLR水平也與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[15]，NLR較于單純白細(xì)胞計數(shù)是預(yù)測心臟不良事件的一個更準(zhǔn)確的指標(biāo)[16]。炎癥、內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激可能在NLR和冠心病的聯(lián)系中發(fā)揮作用[17-18]。動脈粥樣硬化斑塊中普遍存在中性粒細(xì)胞的侵襲，可增加血小板的粘附；中性粒細(xì)胞還可釋放蛋白水解酶、花生四烯酸和氧自由基等炎性介質(zhì)使得動脈粥樣硬化斑塊脆性增加[19]；同時內(nèi)皮功能障礙加重導(dǎo)致了NLR的進(jìn)一步升高[20-21]。

本研究是小樣本回顧性研究，存在不可避免的方法缺陷和數(shù)據(jù)偏倚。年齡、血糖在正常對照組和冠心病組之間具有差異性，而BMI、血壓、血脂在組間未見明顯差異?？紤]隨著冠心病病變程度的加重，患者的治療依從性更高；不良生活習(xí)慣的積極改善和個體化的藥物治療，可能導(dǎo)致出現(xiàn)冠狀動脈病變越重，BMI、血壓、血脂反而控制得更好的偏倚。同時飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣對血糖的影響更大，致使單純用藥干預(yù)效果不如血壓、血脂明顯，可能導(dǎo)致血糖變化受藥物影響較小，致使血糖在組間的差異仍然存在。隨著國家城鎮(zhèn)化的全面推進(jìn)，伊犁哈薩克族牧民從游牧逐步到城鄉(xiāng)定居，生活模式、飲食結(jié)構(gòu)的改良，富含葉酸等綠葉蔬菜的攝入增加及農(nóng)村合作醫(yī)療的全面普及，也大大提高了人群的健康素養(yǎng)及用藥依從性。另一方面，評估NLR水平時，未校正他汀類調(diào)脂藥物及奈必洛爾等降壓藥物的影響，這可能也弱化了NLR在該人群中預(yù)測冠心病和評估冠脈病變程度的作用[22]，如奈比洛爾這類的降壓藥能顯著降低NLR[23-24]。對納入研究患者的長期隨訪，可能對結(jié)論提供更加有力的支持。

總之，在新疆伊犁哈薩克族人群中，高NLR值不僅罹患冠心病的風(fēng)險更高，冠狀動脈病變程度也更重，更容易導(dǎo)致急性冠脈綜合征等心血管急癥的發(fā)生。入院時獲得的外周血NLR具有預(yù)測冠狀動脈病變程度和診斷冠心病的潛在可能，結(jié)合患者病史、臨床癥狀及心電圖演變等基礎(chǔ)易獲的臨床資料，可為冠心病診斷及冠狀動脈病變程度的評估提供預(yù)測價值。