張心悅，賈令茹，沈 劍，郭紹東，韓澤業(yè)，陳志民

0 引 言

為嚴格規(guī)范麻醉和一類精神藥品管理使用，無錫聯(lián)勤保障中心成立專項檢查組對所屬醫(yī)院進行拉網(wǎng)式檢查。檢查組通過調(diào)閱文件、查看現(xiàn)場、審核處方、核對數(shù)據(jù)、核查記錄、問詢談話、集中反饋等方式，從人員機構(gòu)、采購存儲、調(diào)配使用、銷毀監(jiān)督四個方面[1]，以“四查四看四糾”為主線進行督導檢查，并現(xiàn)場宣貫政策法規(guī)，提高醫(yī)務人員依法管理、合理使用麻精藥品意識，消除違規(guī)使用，減少流弊風險，加強麻精藥品全流程、全壽命、全方位閉環(huán)管控。現(xiàn)報道如下。

1 藥品專項監(jiān)督檢查方法及結(jié)果

1.1 查規(guī)章看制度糾人員機構(gòu)盲區(qū)通過查閱麻醉和精神類藥品管理使用規(guī)章制度及落實情況，掌握醫(yī)院麻精藥品管理使用基本情況。從建章立制查糾是否存在短板漏項，從人員機構(gòu)查糾管理架構(gòu)是否健全，切實消除醫(yī)院麻精藥品監(jiān)管的盲區(qū)[2]。從檢查情況看，醫(yī)院建立了藥事管理與藥物治療學委員會下設的特殊藥品管理小組，并健全各項制度規(guī)定，開展日常管理工作。

1.2 查現(xiàn)場看記錄糾采購存儲誤區(qū)通過查閱麻醉和精神類藥品一級、二級庫房現(xiàn)場及驗收交接登記、專用賬冊，掌握醫(yī)院麻精藥品采購存儲制度落實情況，從采購源頭查藥品來源[3]，從倉儲環(huán)節(jié)查賬物相符，從專冊登記追溯藥品流向，對麻醉和精神類藥品進行全流程監(jiān)督檢查[4]。從檢查情況看，醫(yī)院基本做到了庫房存儲落實“三?！保T診藥房、住院藥房和手術室落實“五?！币蟆?/p>

1.3 查數(shù)據(jù)看消耗糾調(diào)配使用紅區(qū)通過查閱麻醉和精神類藥品專用處方、專冊登記、專用病歷，掌握受檢單位麻精藥品調(diào)配使用情況，從處方開具查合理使用[5]，從專用病歷查患者管控，從藥品消耗查使用范圍，對麻精藥品合理合規(guī)使用進行評估[6]。從檢查情況看，醫(yī)院都比較重視麻精藥品的調(diào)配和使用，通過完善“麻醉醫(yī)師出科使用麻醉藥品制度”、“鎮(zhèn)痛泵殘液回收制度”等管理機制和配備護士站麻精保險柜、手術室智能特殊藥品柜、關鍵點位無死角監(jiān)視器等調(diào)配監(jiān)控設施，最大限度降低流弊風險。

1.4 查流程看資料糾銷毀監(jiān)督雷區(qū)通過現(xiàn)場查驗麻醉和精神類藥品待報廢庫存及往年監(jiān)督銷毀記錄，掌握受檢單位過期、損壞、回收藥品底數(shù)，從登記記錄查銷毀流程，對監(jiān)督銷毀程序進行核查，嚴防報廢麻醉和精神類藥品流失。從檢查情況看，醫(yī)院大多都做到了定期審批、監(jiān)督銷毀，但也有個別單位仍集中留存超過一年以上的過期麻精藥品，報批銷毀還不夠及時。

2 藥品專項監(jiān)督檢查中的問題分析

2.1 組織管理方面

2.1.1 藥事管理醫(yī)院藥事管理與藥物治療學專業(yè)委員會下設的特殊藥品管理小組作用發(fā)揮不明顯，僅滿足于數(shù)量盤點等底線把控，對麻精藥品合理使用、批號流程管理等方面缺乏有效干預和有力監(jiān)管。

2.1.2 專項制度醫(yī)院建立的工作制度可操作性不強，未對麻精藥品專項檢查的路徑、方法、結(jié)果處理等內(nèi)容進行明確，無法有效發(fā)揮分段實施、分級管理、分層把關的作用。

2.1.3 法規(guī)宣貫醫(yī)院法規(guī)宣貫效果不佳，部分醫(yī)務人員對相關法律法規(guī)、制度規(guī)定理解不深不透，麻醉和精神類等特殊藥品管理使用的敏感性還不夠強。

2.2 制度執(zhí)行方面

2.2.1 授權(quán)考核未嚴格落實麻精藥品處方權(quán)考核、授予、簽字留樣制度，有些醫(yī)院重視對新晉醫(yī)務人員進行培訓考核，忽略了對高年資醫(yī)師的繼續(xù)教育，且未及時將離職人員的處方權(quán)限剔除。

2.2.2 “五專”落實專庫、專柜、專冊設置不合理，存在一、二類精神藥混存在“麻醉精一專庫(柜)”存放、混冊記錄現(xiàn)象，雖然提高了二類精神藥品的管理權(quán)限，但也同時拉低了麻醉和一類精神藥品的管理標準；“專用賬冊”、“逐日盤點交接”、“殘液登記”等信息記錄不能有效直觀體現(xiàn)麻醉和一類精神藥品批號全流程管理。

2.2.3 處方管理處方管理不嚴格，未嚴格落實麻醉、一類精神藥品空白處方全流程計數(shù)、受控管理的制度規(guī)定；處方書寫不規(guī)范，存在涂改未簽字、信息漏填的現(xiàn)象。

2.3 流程監(jiān)督方面

2.3.1 醫(yī)療監(jiān)管門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者《麻醉、一類精神藥品專用病歷》不規(guī)范。個別醫(yī)院未留存患者與代辦人關系證明材料；診斷證明未及時更新，患者就診記錄及相關醫(yī)學證明文件不完整；3個月定期隨訪未做詳細記錄。

2.3.2 護理監(jiān)管某些醫(yī)院未嚴格落實住院患者口服麻醉藥品“按頓發(fā)放、看服到口”；對麻醉和一類精神藥品注射劑殘液和鎮(zhèn)痛泵中剩余藥液登記不規(guī)范、不詳細，未做到全程視頻監(jiān)控殘液棄去過程。

2.3.3 藥學監(jiān)管對麻醉和精神類藥品超常處方、不合格處方干預力度不強、預警不及時，存在癌痛患者長期超常規(guī)使用大劑量麻醉注射劑、緩釋制劑現(xiàn)象。

2.3.4 信息監(jiān)管某些醫(yī)院醫(yī)師工作站對麻醉和一類精神藥品處方權(quán)受限管理的模式不健全，存在同時使用工作站機打處方、計算機文檔預設處方、手寫處方等多種手段開具麻醉、一類精神藥品的現(xiàn)象。信息監(jiān)管鏈路不完善，存在信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)修改不留痕、開具麻醉精一電子處方未授權(quán)等現(xiàn)象。

2.4 末端追蹤方面

2.4.1 隨訪情況部分晚期癌癥患者行動不便，無法每3個月到院面診隨訪，無法切實掌握患者生存狀態(tài)及是否遵醫(yī)囑服用麻醉藥品。

2.4.2 院外服藥門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者長期開具麻醉藥品口服劑型，服用數(shù)量及頻次無法監(jiān)管，無法判定患者手中是否留有存藥。

2.4.3 停用退藥按照規(guī)定，患者不再使用麻醉和一類精神藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應將剩余藥品收回并按規(guī)定銷毀，但因患者臨終前用藥劑量頻次變化較大、患者家屬依從性不佳，剩余藥品數(shù)量無法確定，難以實現(xiàn)全員足量退藥。

3 對策建議

3.1 形成齊抓共管合力衛(wèi)生行政部門督導各醫(yī)院以國家麻醉和精神藥品管理相關法律法規(guī)為依據(jù)，建立健全規(guī)章制度，明確各層級、各部門、各環(huán)節(jié)職責，機關、臨床、藥學、護理等學科專業(yè)共同參與、聯(lián)動協(xié)同，切實做到全流程、全壽命、全方位管控麻醉和精神類藥品[7]。

3.2 嚴格依法依規(guī)管理醫(yī)院定期對醫(yī)務人員進行麻醉和精神類藥品使用管理專項培訓考核，加強對患者及其家屬延伸宣教，增強醫(yī)務人員使用麻精藥品的敏感性，提高患者遵醫(yī)囑服藥、按法規(guī)退藥的依從性，樹牢知法、懂法、守法、用法底線思維，確保麻精藥品管理使用在法規(guī)制度的軌道上良性運行[8]。

3.3 完善監(jiān)管閉環(huán)鏈路在嚴格落實“五專”管理基礎上，依托信息化手段記錄麻醉和精神類藥品信息流向，對采購、驗收、存儲、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀等環(huán)節(jié)進行全方位、不間斷、無死角管控，實現(xiàn)關鍵環(huán)節(jié)可還原，藥品使用可溯源，封堵可能存在的漏點盲點，降低藥品流弊風險[9]。

3.4 建立風險預警機制衛(wèi)生行政部門在檢查過程中向醫(yī)院明確麻醉和精神類藥品專項檢查的路徑、方法、結(jié)果處理等內(nèi)容，建立切實可行的長效監(jiān)管工作機制，持續(xù)對麻醉和精神藥品使用情況進行監(jiān)控，醫(yī)院定期對麻醉和精神類藥品處方和住院醫(yī)囑進行專項點評，根據(jù)點評結(jié)果及時有效干預。對逾越“雷池紅線”的不合理用藥情況及時通報、依規(guī)處罰，做到抓早、抓小，把傾向性問題解決在初始萌芽狀態(tài)，確保規(guī)章制度在日常落實中不變形、不走樣,切實把好麻精藥品安全使用底線[10]。