吳國慶，袁成龍，司宇光，楊浩鑫，楊全甫

（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，北京 101400）

食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）臨床中泛指發(fā)生于患者食管胃解剖位置交界線上下5 cm 左右范圍內(nèi)的、具有特殊臨床病理學(xué)特征和生物學(xué)行為特征的惡性腺癌[1]。有學(xué)者指出，近年來我國AEG 的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)一定的上升趨勢[2]。有流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，AEG患者分布、病因、治療措施、臨床病理、患者預(yù)后質(zhì)量與其他類型的胃癌相比呈明顯差異，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響AEG 患者預(yù)后質(zhì)量的重要因素[3]。目前臨床中多采用腹腔鏡下切除術(shù)進行治療，但術(shù)后易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴重不良影響。因而有效分析和評估可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，對臨床治療和療效評估具有十分重要的意義[4]。本研究旨在分析AEG 患者采用腹腔鏡下切除術(shù)治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素及預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015 年1 月至2019 年1 月收治的96 例行腹腔鏡下切除術(shù)治療的AEG 患者作為研究對象，其中男性65 例，女性31例；患者年齡50～66 歲，平均年齡（58.68±7.23）歲；腫瘤分化程度：分化35 例、未分化61 例；腫瘤浸潤深度：T1 期19 例、T2 期18 例、T3 期9 例、T4 期50 例；術(shù)后輔助化療63 例，未輔助化療33 例；術(shù)前貧血39例、無貧血57 例；術(shù)前低蛋白血癥27 例，無低蛋白血癥69 例。本研究經(jīng)北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①經(jīng)影像檢查和病理檢查確診為Siewert Ⅱ型或Ⅲ型AEG 患者；②患者存明確手術(shù)指征并采用腹腔鏡胃癌切除術(shù)進行治療；③患者無心、肝、腎或肺等臟器功能障礙。排除標準：①腫瘤腹腔種植或遠處轉(zhuǎn)移者；②術(shù)前接受化療方案治療者；③合并其他系統(tǒng)性疾病者；④存嚴重黃疸、腹腔積液、惡病質(zhì)者。

1.2 方法 96 例研究對象，根據(jù)隨訪1 年后患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，將患者分為轉(zhuǎn)移組（n=38）和未轉(zhuǎn)移組（n=58）；采用logistics 回歸模型回顧性研究分析影響AEG 腹腔鏡下切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。本組研究中所有患者均采用腹腔鏡胃癌切除術(shù)進行治療，并詳細記錄和統(tǒng)計臨床資料，包括性別、術(shù)前貧血、腫瘤分化、腫瘤浸潤深度、術(shù)后輔助化療、術(shù)前低蛋白血癥信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 行統(tǒng)計學(xué)分析，采用百分率表示計數(shù)資料，采用χ2和lsd-t 檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異，采用logistics 回歸模型分析影響AEG 腹腔鏡胃癌切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移組患者在性別、年齡和術(shù)前貧血等相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組患者在腫瘤分化、腫瘤浸潤深度、術(shù)后輔助化療和術(shù)前低蛋白血癥等相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果 [例（%）]

2.2 影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析 研究結(jié)果顯示，腫瘤分化、浸潤深度和術(shù)前低蛋白血癥是影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性危險因素，術(shù)后輔助化療是影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性保護因素，且差異均存統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），B=0.574（腫瘤分化）+0.613（浸潤深度）-0.598（術(shù)后輔助化療）+0.549（術(shù)前低蛋白血癥）-1.343，見表2。

表2 影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討論

臨床中多依照Siewert 分型標準對AEG 進行分型，其中Ⅱ型和Ⅲ型的發(fā)病部位分別常見于賁門及近端胃部。我國AEG 主要以Ⅱ型和Ⅲ型最為常見[5]。近年來我國的AEG 臨床發(fā)病率呈明顯的逐年增高趨勢，但其具體發(fā)生病因尚未完全揭示[6]。

有學(xué)者指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響AEG 患者預(yù)后質(zhì)量的重要威脅因素，且美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）多依照TNM 分期標準對AEG 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行描述[7-8]。有學(xué)者指出，單純采用TNM 分期標準對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行分析時，常由于淋巴結(jié)清掃數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期高低密切相關(guān)，且該系統(tǒng)除受到病理學(xué)評估、外科手術(shù)操作精細度等可控因素的影響之外，還可能受到患者自身和腫瘤特征等不可控因素影響[9]。有研究指出，若患者病理學(xué)分期不精準可能導(dǎo)致患者術(shù)后采取錯誤的措施干預(yù)治療，并對患者術(shù)后質(zhì)量造成嚴重不良影響[10]。雖然采用腹腔鏡下切除術(shù)是治療AEG 的重要術(shù)式，但由于患者腫瘤病灶位置特殊，并與血管等關(guān)系密切，因而該手術(shù)方案的應(yīng)用難度較高[11-12]。

研究結(jié)果顯示，腫瘤分化、浸潤深度和術(shù)前低蛋白血癥是影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性危險因素，術(shù)后輔助化療是影響患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性保護因素。進一步分析鑒別評估價值顯示，采用logistics回歸擬合的多指標聯(lián)合檢測預(yù)測患者術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移的敏感度和AUC 均顯著高于各指標單獨應(yīng)用。分析認為，AEG 患者出現(xiàn)腫瘤分化和浸潤深度增加提示患者腫瘤生物學(xué)惡性增加，導(dǎo)致腫瘤細胞的侵襲力增高，增高腫瘤細胞侵入淋巴管概率增加，進而可能導(dǎo)致患者易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。術(shù)前低蛋白血癥則提示患者免疫力水平低下，因而導(dǎo)致機體抵抗腫瘤轉(zhuǎn)移能力顯著降低，進而可能影響患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后輔助化療是臨床中常見的治療術(shù)后輔助治療腫瘤的重要方案，患者采用術(shù)后輔助化療干預(yù)治療后可有效殺傷殘余腫瘤細胞，并有利于抑制腫瘤細胞遠處轉(zhuǎn)移，因而可通過評估患者腫瘤分化、浸潤深度、術(shù)前低蛋白血癥和術(shù)后輔助化療等狀態(tài)可有效反映和預(yù)測AEG 患者腹腔鏡胃癌切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。

綜上所述，腫瘤分化、浸潤深度、術(shù)前低蛋白血癥和術(shù)后輔助化療是影響AEG 患者采用腹腔鏡胃癌切除術(shù)治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性影響因素，且多指標聯(lián)用可有效提高預(yù)測患者術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移的價值。但本研究為單中心小樣本臨床研究，有待后續(xù)深入研究分析。