劉俊香，章 輝

（1.濟(jì)寧骨傷醫(yī)院外科，山東濟(jì)寧 272100；2.濟(jì)寧民生醫(yī)院外科，山東濟(jì)寧 272100）

肛瘺是肛管或直腸與會(huì)陰皮膚相通的慢性感染性通道，一般是在肛周膿腫切開(kāi)引流或自然破潰之后形成。因?yàn)楦刂芤资芨腥荆鞘中g(shù)療法比如藥物只能控制感染而不能徹底治愈，所以手術(shù)是治療肛瘺的主要手段。復(fù)雜性肛瘺組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜不清、易復(fù)發(fā)、根治困難，增加了治療和預(yù)后的困難程度，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10%，易并發(fā)一些后遺癥，例如肛門(mén)失禁，影響預(yù)后[1]。為了降低復(fù)發(fā)率以及改善預(yù)后，術(shù)前需準(zhǔn)確定位內(nèi)口、瘺管數(shù)目、瘺道走向等。既往臨床常采用規(guī)范切開(kāi)掛線術(shù)治療，但造成的損傷大，影響術(shù)后恢復(fù)和肛門(mén)功能。因此相較而言，更為安全有效的隧道法及其改良法被逐漸應(yīng)用，它可徹底切除原發(fā)病灶受到肛瘺感染的組織，包括感染的肛竇、肛腺等，而且由于采用呈隧道狀路徑剝離切除的手術(shù)方法，減少了括約肌及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的損傷。為進(jìn)一步探討改良隧道法的療效，本文選取94 例確診為復(fù)雜性肛瘺并且首次行手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年1 月濟(jì)寧骨傷醫(yī)院收治的94 例確診為復(fù)雜性肛瘺并且首次行手術(shù)治療的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組46 例與對(duì)照組48 例。研究組中男性37 例，女性9 例，年齡17～55 歲，平均年齡（38.67±4.45）歲；病程0.5～10年，平均病程（5.34±1.09）年。對(duì)照組中男性36 例，女性12 例，年齡19～67 歲，平均年齡（38.01±5.28）歲；病程0.4～9 年，平均病程（4.98±0.37）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2011 版美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》[2]中的復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有主要臟器嚴(yán)重病變的患者，有嚴(yán)重代謝功能疾病或（和）血液系統(tǒng)疾病者；②妊娠或哺乳期婦女；③肛管直腸有良惡性腫瘤等占位性病變者；④排便明顯障礙者。

1.2 方法 研究組：采用改良隧道法（Parks 法）虛掛線術(shù)。術(shù)前需確定患者是否存在多支管，主瘺管的走形，內(nèi)口的深度、大小和位置及肛門(mén)括約肌與瘺管的關(guān)系，主要方法有：肛門(mén)指檢、雙葉肛窺鏡、擠壓試驗(yàn)、圓頭探針檢查和美藍(lán)試驗(yàn)等。術(shù)中嚴(yán)格消毒、麻醉，手術(shù)路徑沿外口呈梭形切開(kāi)，長(zhǎng)度為1～2 cm，用直探針探入內(nèi)口，探查到目標(biāo)后予止血鉗牽拉瘺管外口，探針慢慢深入，直至接近瘺管內(nèi)口0.5～1.0 cm 處，這時(shí)牽拉瘺管可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口明顯凹陷。更換勾探針探入，沿瘺管至內(nèi)口處穿出，沿探針切開(kāi)皮膚皮下組織，剔除低位瘺管組織，從瘺管導(dǎo)入雙條橡皮膠條，一端從瘺管內(nèi)口引出，結(jié)扎固定橡皮筋兩端，但不收緊，作浮線引流；內(nèi)口和所切開(kāi)瘺管管壁嚴(yán)格采用刮勺搔刮，然后用探針探查剔除各支管，術(shù)后7 d 左右取出橡皮膠條。結(jié)束前再次充分消毒，直腸內(nèi)置柔軟膠管，紗布填塞切口并采用塔式包扎，手術(shù)完成。如存在支瘺管，要確保徹底剔除。

對(duì)照組：采用規(guī)范切開(kāi)掛線術(shù)。與研究組采用相同方法，首先確定患者是否存在多支管，主瘺管的走形，內(nèi)口的深度、大小和位置及肛門(mén)括約肌與瘺管的關(guān)系。用直探針自外口探入，沿瘺管至內(nèi)口穿出，將瘺管內(nèi)外口之間表面皮膚及皮下組織切開(kāi)，并切開(kāi)淺部瘺管，更換勾探針深入，導(dǎo)入雙條橡皮膠條，收緊結(jié)扎橡皮膠條；內(nèi)口和所切開(kāi)瘺管管壁嚴(yán)格采用刮勺搔刮，目的是去除被感染的肛腺和周?chē)仔越M織。手術(shù)結(jié)束前再次充分消毒，直腸內(nèi)置柔軟膠管，紗布填塞切口并采用塔式包扎，手術(shù)完成。確保存在的支瘺管都被切除。兩組患者均在術(shù)后每日進(jìn)行1∶5 000 高錳酸鉀坐浴，常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①平均住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛評(píng)分，疼痛感使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估[3]。③肛門(mén)功能，評(píng)估肛門(mén)功能采用大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分（Wexner）評(píng)估[4]，分值總分為20 分，分值越高提示肛門(mén)功能越差，內(nèi)容主要看失禁的程度：排便的軟硬、黏稠、質(zhì)感；失禁頻率：從不、很少、有時(shí)、每周、每天、每天幾次；應(yīng)用襯墊及肛塞情況：從不、很少、有時(shí)、每周、每天、每天幾次；運(yùn)用止瀉藥情況；是否無(wú)法延遲排便5 min 以上。④肛瘺復(fù)發(fā)情況。⑤術(shù)后瘢痕情況，采用專(zhuān)用鉗標(biāo)記測(cè)量瘢痕面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，使用[例（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；使用（）表示計(jì)量資料，行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間與疼痛評(píng)分的結(jié)果比較 研究組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組患者，疼痛評(píng)分、肛門(mén)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間與疼痛和肛門(mén)功能評(píng)分比較（）

表1 兩組患者住院時(shí)間與疼痛和肛門(mén)功能評(píng)分比較（）

2.2 兩者患者復(fù)發(fā)情況、術(shù)后瘢痕形成率比較 研究組患者復(fù)發(fā)率及瘢痕形成率均小于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩者患者復(fù)發(fā)情況、術(shù)后瘢痕形成率比較 [例（%）]

3 討論

肛瘺是發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較高的肛腸疾病。本病最常見(jiàn)于20～40 歲的青壯年人，男性更常見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)主要為肛周腫痛、瘙癢等，這與肛腺感染程度有關(guān)，患者的纖維組織在不同程度上會(huì)增厚成瘺管壁，壁內(nèi)覆蓋肉芽組織[5]。手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的直接有效方法，其基本原則是：在去除病灶和引流通暢的基礎(chǔ)上，盡可能減少對(duì)括約肌的破壞，保護(hù)肛門(mén)的基本功能[6]。治療的關(guān)鍵是清除感染的肛腺，將瘺管內(nèi)感染的組織徹底清除。既往臨床普遍采用的方法為肛瘺切開(kāi)掛線法，是一種適用于肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛瘺和瘺管位于肛管直腸環(huán)以下部分的輔助方法，在臨床上應(yīng)用廣泛，但此術(shù)式的患者術(shù)后疼痛評(píng)分高，且其疼痛往往持續(xù)到脫線，并發(fā)癥發(fā)生率也較高，并易導(dǎo)致患者肛門(mén)失禁[7]。相比較而言，Parks 有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)：①完全切開(kāi)被切除肛瘺的肛管直腸環(huán)下方部分，創(chuàng)面呈開(kāi)放式，可防止隧道狀創(chuàng)面引流不暢，有利于創(chuàng)面的愈合，減少了患者的平均住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的平均住院時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組顯著縮短（P ＜0.05）。②對(duì)括約肌破壞小。由于只切除瘺管而保留以括約肌為主的正常組織，隧道創(chuàng)面作為向外引流的創(chuàng)面不易對(duì)正常括約肌造成影響，降低了肛門(mén)功能障礙的發(fā)生率。本研究中，相對(duì)于對(duì)照組患者，研究組患者的VAS 評(píng)分和肛門(mén)功能評(píng)分均出現(xiàn)明顯下降（P ＜0.05）。③可防止術(shù)后肛門(mén)瘢痕變形、漏液漏氣等后遺癥的發(fā)生。因?yàn)楦毓苤蹦c環(huán)上方直腸壁在手術(shù)后保持完整，炎性組織被剔除，瘢痕的形成就相對(duì)較少[8]。從本研究結(jié)果來(lái)看，研究組患者的復(fù)發(fā)率和瘢痕形成率相對(duì)于對(duì)照組患者都出現(xiàn)顯著下降，患者的術(shù)后恢復(fù)較好（P ＜0.05）。

本研究中，研究組患者有2 例復(fù)發(fā)，分析復(fù)發(fā)原因：2 例均為高位型復(fù)雜肛瘺，因內(nèi)口位置較高，手術(shù)視野有限，導(dǎo)致炎癥組織未清除徹底，從而致使肛瘺復(fù)發(fā)。第2 次手術(shù)時(shí)，再次徹底清掃瘺管，再次掛線，第2 次術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，瘺管的剝離既要保證剔除的完整，又要防止損傷患者的直腸壁及括約肌。操作的關(guān)鍵是使圓潤(rùn)直探針緊貼瘺管壁剝離，減少對(duì)正常組織的損傷，若碰到支管較長(zhǎng)或彎曲時(shí)，先剝離主管，待主管剝離干凈后再剝離支管。深部瘺管若接近直腸壁者，剝離時(shí)一定要先用手指深入直腸內(nèi)感受腸壁與括約肌和瘺道的距離，注意不要損傷腸壁。

綜上所述，改良Parks 虛掛線術(shù)較肛瘺切開(kāi)掛線法療效確切、優(yōu)點(diǎn)明顯，可縮小手術(shù)創(chuàng)面，減輕患者痛苦，有效維持其直腸肛門(mén)功能，是治療肛瘺的有效方法，值得在臨床繼續(xù)推廣。