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        切開(kāi)掛線術(shù)與改良隧道法虛掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的對(duì)比分析

        2021-10-13 08:00:10劉俊香
        大醫(yī)生 2021年10期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        劉俊香,章 輝

        (1.濟(jì)寧骨傷醫(yī)院外科,山東濟(jì)寧 272100;2.濟(jì)寧民生醫(yī)院外科,山東濟(jì)寧 272100)

        肛瘺是肛管或直腸與會(huì)陰皮膚相通的慢性感染性通道,一般是在肛周膿腫切開(kāi)引流或自然破潰之后形成。因?yàn)楦刂芤资芨腥荆鞘中g(shù)療法比如藥物只能控制感染而不能徹底治愈,所以手術(shù)是治療肛瘺的主要手段。復(fù)雜性肛瘺組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜不清、易復(fù)發(fā)、根治困難,增加了治療和預(yù)后的困難程度,且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10%,易并發(fā)一些后遺癥,例如肛門(mén)失禁,影響預(yù)后[1]。為了降低復(fù)發(fā)率以及改善預(yù)后,術(shù)前需準(zhǔn)確定位內(nèi)口、瘺管數(shù)目、瘺道走向等。既往臨床常采用規(guī)范切開(kāi)掛線術(shù)治療,但造成的損傷大,影響術(shù)后恢復(fù)和肛門(mén)功能。因此相較而言,更為安全有效的隧道法及其改良法被逐漸應(yīng)用,它可徹底切除原發(fā)病灶受到肛瘺感染的組織,包括感染的肛竇、肛腺等,而且由于采用呈隧道狀路徑剝離切除的手術(shù)方法,減少了括約肌及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的損傷。為進(jìn)一步探討改良隧道法的療效,本文選取94 例確診為復(fù)雜性肛瘺并且首次行手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究,具體如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年1 月濟(jì)寧骨傷醫(yī)院收治的94 例確診為復(fù)雜性肛瘺并且首次行手術(shù)治療的患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組46 例與對(duì)照組48 例。研究組中男性37 例,女性9 例,年齡17~55 歲,平均年齡(38.67±4.45)歲;病程0.5~10年,平均病程(5.34±1.09)年。對(duì)照組中男性36 例,女性12 例,年齡19~67 歲,平均年齡(38.01±5.28)歲;病程0.4~9 年,平均病程(4.98±0.37)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《2011 版美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》[2]中的復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn),并確診;②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有主要臟器嚴(yán)重病變的患者,有嚴(yán)重代謝功能疾病或(和)血液系統(tǒng)疾病者;②妊娠或哺乳期婦女;③肛管直腸有良惡性腫瘤等占位性病變者;④排便明顯障礙者。

        1.2 方法 研究組:采用改良隧道法(Parks 法)虛掛線術(shù)。術(shù)前需確定患者是否存在多支管,主瘺管的走形,內(nèi)口的深度、大小和位置及肛門(mén)括約肌與瘺管的關(guān)系,主要方法有:肛門(mén)指檢、雙葉肛窺鏡、擠壓試驗(yàn)、圓頭探針檢查和美藍(lán)試驗(yàn)等。術(shù)中嚴(yán)格消毒、麻醉,手術(shù)路徑沿外口呈梭形切開(kāi),長(zhǎng)度為1~2 cm,用直探針探入內(nèi)口,探查到目標(biāo)后予止血鉗牽拉瘺管外口,探針慢慢深入,直至接近瘺管內(nèi)口0.5~1.0 cm 處,這時(shí)牽拉瘺管可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口明顯凹陷。更換勾探針探入,沿瘺管至內(nèi)口處穿出,沿探針切開(kāi)皮膚皮下組織,剔除低位瘺管組織,從瘺管導(dǎo)入雙條橡皮膠條,一端從瘺管內(nèi)口引出,結(jié)扎固定橡皮筋兩端,但不收緊,作浮線引流;內(nèi)口和所切開(kāi)瘺管管壁嚴(yán)格采用刮勺搔刮,然后用探針探查剔除各支管,術(shù)后7 d 左右取出橡皮膠條。結(jié)束前再次充分消毒,直腸內(nèi)置柔軟膠管,紗布填塞切口并采用塔式包扎,手術(shù)完成。如存在支瘺管,要確保徹底剔除。

        對(duì)照組:采用規(guī)范切開(kāi)掛線術(shù)。與研究組采用相同方法,首先確定患者是否存在多支管,主瘺管的走形,內(nèi)口的深度、大小和位置及肛門(mén)括約肌與瘺管的關(guān)系。用直探針自外口探入,沿瘺管至內(nèi)口穿出,將瘺管內(nèi)外口之間表面皮膚及皮下組織切開(kāi),并切開(kāi)淺部瘺管,更換勾探針深入,導(dǎo)入雙條橡皮膠條,收緊結(jié)扎橡皮膠條;內(nèi)口和所切開(kāi)瘺管管壁嚴(yán)格采用刮勺搔刮,目的是去除被感染的肛腺和周?chē)仔越M織。手術(shù)結(jié)束前再次充分消毒,直腸內(nèi)置柔軟膠管,紗布填塞切口并采用塔式包扎,手術(shù)完成。確保存在的支瘺管都被切除。兩組患者均在術(shù)后每日進(jìn)行1∶5 000 高錳酸鉀坐浴,常規(guī)換藥。

        1.3 觀察指標(biāo) ①平均住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛評(píng)分,疼痛感使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估[3]。③肛門(mén)功能,評(píng)估肛門(mén)功能采用大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分(Wexner)評(píng)估[4],分值總分為20 分,分值越高提示肛門(mén)功能越差,內(nèi)容主要看失禁的程度:排便的軟硬、黏稠、質(zhì)感;失禁頻率:從不、很少、有時(shí)、每周、每天、每天幾次;應(yīng)用襯墊及肛塞情況:從不、很少、有時(shí)、每周、每天、每天幾次;運(yùn)用止瀉藥情況;是否無(wú)法延遲排便5 min 以上。④肛瘺復(fù)發(fā)情況。⑤術(shù)后瘢痕情況,采用專(zhuān)用鉗標(biāo)記測(cè)量瘢痕面積。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,使用[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn);使用()表示計(jì)量資料,行t 檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者住院時(shí)間與疼痛評(píng)分的結(jié)果比較 研究組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組患者,疼痛評(píng)分、肛門(mén)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P <0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者住院時(shí)間與疼痛和肛門(mén)功能評(píng)分比較()

        表1 兩組患者住院時(shí)間與疼痛和肛門(mén)功能評(píng)分比較()

        2.2 兩者患者復(fù)發(fā)情況、術(shù)后瘢痕形成率比較 研究組患者復(fù)發(fā)率及瘢痕形成率均小于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見(jiàn)表2。

        表2 兩者患者復(fù)發(fā)情況、術(shù)后瘢痕形成率比較 [例(%)]

        3 討論

        肛瘺是發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較高的肛腸疾病。本病最常見(jiàn)于20~40 歲的青壯年人,男性更常見(jiàn),其臨床表現(xiàn)主要為肛周腫痛、瘙癢等,這與肛腺感染程度有關(guān),患者的纖維組織在不同程度上會(huì)增厚成瘺管壁,壁內(nèi)覆蓋肉芽組織[5]。手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的直接有效方法,其基本原則是:在去除病灶和引流通暢的基礎(chǔ)上,盡可能減少對(duì)括約肌的破壞,保護(hù)肛門(mén)的基本功能[6]。治療的關(guān)鍵是清除感染的肛腺,將瘺管內(nèi)感染的組織徹底清除。既往臨床普遍采用的方法為肛瘺切開(kāi)掛線法,是一種適用于肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛瘺和瘺管位于肛管直腸環(huán)以下部分的輔助方法,在臨床上應(yīng)用廣泛,但此術(shù)式的患者術(shù)后疼痛評(píng)分高,且其疼痛往往持續(xù)到脫線,并發(fā)癥發(fā)生率也較高,并易導(dǎo)致患者肛門(mén)失禁[7]。相比較而言,Parks 有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn):①完全切開(kāi)被切除肛瘺的肛管直腸環(huán)下方部分,創(chuàng)面呈開(kāi)放式,可防止隧道狀創(chuàng)面引流不暢,有利于創(chuàng)面的愈合,減少了患者的平均住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,研究組患者的平均住院時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組顯著縮短(P <0.05)。②對(duì)括約肌破壞小。由于只切除瘺管而保留以括約肌為主的正常組織,隧道創(chuàng)面作為向外引流的創(chuàng)面不易對(duì)正常括約肌造成影響,降低了肛門(mén)功能障礙的發(fā)生率。本研究中,相對(duì)于對(duì)照組患者,研究組患者的VAS 評(píng)分和肛門(mén)功能評(píng)分均出現(xiàn)明顯下降(P <0.05)。③可防止術(shù)后肛門(mén)瘢痕變形、漏液漏氣等后遺癥的發(fā)生。因?yàn)楦毓苤蹦c環(huán)上方直腸壁在手術(shù)后保持完整,炎性組織被剔除,瘢痕的形成就相對(duì)較少[8]。從本研究結(jié)果來(lái)看,研究組患者的復(fù)發(fā)率和瘢痕形成率相對(duì)于對(duì)照組患者都出現(xiàn)顯著下降,患者的術(shù)后恢復(fù)較好(P <0.05)。

        本研究中,研究組患者有2 例復(fù)發(fā),分析復(fù)發(fā)原因:2 例均為高位型復(fù)雜肛瘺,因內(nèi)口位置較高,手術(shù)視野有限,導(dǎo)致炎癥組織未清除徹底,從而致使肛瘺復(fù)發(fā)。第2 次手術(shù)時(shí),再次徹底清掃瘺管,再次掛線,第2 次術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)??偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn),瘺管的剝離既要保證剔除的完整,又要防止損傷患者的直腸壁及括約肌。操作的關(guān)鍵是使圓潤(rùn)直探針緊貼瘺管壁剝離,減少對(duì)正常組織的損傷,若碰到支管較長(zhǎng)或彎曲時(shí),先剝離主管,待主管剝離干凈后再剝離支管。深部瘺管若接近直腸壁者,剝離時(shí)一定要先用手指深入直腸內(nèi)感受腸壁與括約肌和瘺道的距離,注意不要損傷腸壁。

        綜上所述,改良Parks 虛掛線術(shù)較肛瘺切開(kāi)掛線法療效確切、優(yōu)點(diǎn)明顯,可縮小手術(shù)創(chuàng)面,減輕患者痛苦,有效維持其直腸肛門(mén)功能,是治療肛瘺的有效方法,值得在臨床繼續(xù)推廣。

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