郭 征，韓波祥

（濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，山東濟(jì)南 250200）

基底核區(qū)是腦出血最為常見的發(fā)生部位，約占腦出血發(fā)生率的70%[1]。目前，針對(duì)中等量（出血量≥30 mL）基底核區(qū)腦出血患者，臨床主要采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，然而傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等問題[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)也在腦出血的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本研究選擇2020 年1 月至2020 年12 月濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的94 例基底核區(qū)腦出血患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在完善此類患者的臨床治療方案，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2020 年12 月濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的94 例基底核區(qū)腦出血患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各47例。對(duì)照組男性26 例，女性21 例；年齡45～78 歲，平均年齡（56.5±5.3）歲；腦出血量為32～55 mL，平均腦出血量（41.3±5.8）mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分[3]為4～10 分，平均GCS 評(píng)分（7.2±1.6）分。研究組男性25 例，女性22 例；年齡44～78 歲，平均年齡（56.3±5.5）歲；腦出血量為32～55 mL，平均腦出血量（41.5±5.4）mL；GCS 評(píng)分為4～10 分，平均GCS 評(píng)分（7.0±1.3）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究取得濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》[4]中關(guān)于基底核區(qū)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②首次發(fā)?。虎郯l(fā)病至手術(shù)治療前的時(shí)間＜24 h；④符合《中國腦出血診治指南（2019）》中的外科手術(shù)指征[4]，即中等量出血，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微并緩慢加深，或到院意識(shí)中度障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①丘腦、小腦、腦干等其他部位出血；②外傷性腦出血；③術(shù)前已形成腦疝；④伴動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；⑤伴惡性腫瘤；⑥伴全身或局部細(xì)菌性、病毒性感染；⑦伴嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受開顱血腫清除術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，行氣管插管全麻；根據(jù)術(shù)前CT 影像定位最大腦血腫部位并在頭皮做好標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)作一4 cm 切口；皮膚分離后充分暴露出顱骨，用電鉆在顱骨鉆孔；以咬骨鉗將骨孔擴(kuò)張為3 cm×4 cm 的骨窗；剪開腦硬膜，通過吸引器清除顱內(nèi)血腫，開放硬腦膜便于減壓；使用肝素與生理鹽水沖洗顱腔，縫合硬腦膜與頭皮。研究組患者接受立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，行穿刺點(diǎn)局麻；根據(jù)術(shù)前CT 影像定位最大腦血腫部位，將最大血腫部位的中心點(diǎn)設(shè)為靶點(diǎn)，并據(jù)此在立體定向儀上調(diào)節(jié)參數(shù)；用電鉆驅(qū)動(dòng)一次性穿刺粉碎針穿刺顱骨，到達(dá)硬腦膜后撤出電鉆，將針芯緩慢插入血腫腔內(nèi)，針芯取出并連接引流管，將血腫緩慢吸出；經(jīng)引流管注入尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格：10 萬U）2 萬 U與生理鹽水2 mL 混合液，夾閉引流管并連接引流管，2 h 后打開引流管，每間隔12 h 注入尿激酶1 次，直至引流液清澈，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者術(shù)后情況，觀察指標(biāo)包括術(shù)后引流量與住院時(shí)間；②評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能與日常生活能力的變化。神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍為0～42 分，分值越高說明神經(jīng)功能損傷越重。日常生活能力采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估量表[6]評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～100 分，分值越高說明日常生活能力越佳；③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏、遲發(fā)性出血，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比 研究組患者術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比（）

表1 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比（）

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月NIHSS 與ADL 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前，兩組患者NIHSS 評(píng)分與ADL 評(píng)分對(duì)比無明顯差異（P ＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，ADL 評(píng)分均升高，且研究組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月NIHSS 與ADL 評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月NIHSS 與ADL 評(píng)分對(duì)比（，分）

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL：日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 [例（%）]

3 討論

基底核區(qū)腦出血形成的血腫能夠壓迫周圍腦組織，損傷基底節(jié)區(qū)神經(jīng)，升高顱內(nèi)壓，繼而引起偏癱、失語等后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡[7]。目前，臨床針對(duì)少量基底核區(qū)腦出血患者普遍采取保守治療，而對(duì)于出血量≥30 mL 的患者則主張通過外科手術(shù)清除血腫，以解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，保障患者預(yù)后與生命安全。

開顱血腫清除術(shù)是治療基底核區(qū)腦出血的傳統(tǒng)術(shù)式，其通過切開患者頭皮并在顱骨上開放小骨窗的方式以清除顱內(nèi)血腫，繼而快速降低顱內(nèi)壓[8]。部分研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)作為開放式手術(shù)，不僅操作復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，給患者預(yù)后帶來諸多不利影響[9-10]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)也在臨床腦外科得到了廣泛的應(yīng)用。該術(shù)式在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)的血腫定位，之后穿刺進(jìn)入血腫腔抽吸并引流血腫，一方面能夠有效避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)操作中過度牽拉所致的繼發(fā)性腦組織損傷[11]，另一方面，術(shù)者可以對(duì)引流管深度與位置進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少穿刺置管次數(shù)，降低反復(fù)置管所致的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)通常在局麻條件下開展手術(shù)，創(chuàng)口小，適用于無法耐受全麻手術(shù)的高齡與體弱患者[12]。立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)能夠快速引流顱內(nèi)血凝塊、未凝固血液及局部聚集的炎癥滲出與腦脊液，緩解血腫對(duì)周圍組織的壓迫，且術(shù)中聯(lián)合尿激酶能夠溶解血凝塊并促使其排出，進(jìn)一步縮小血腫體積[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后引流量與住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低（P ＜0.05）。這說明相較于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性佳等優(yōu)勢。術(shù)后1 個(gè)月研究組患者NIHSS 評(píng)分較對(duì)照組降低（P ＜0.05），ADL 評(píng)分較對(duì)照組升高（P ＜0.05）。本研究結(jié)果說明立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)對(duì)于患者術(shù)后神經(jīng)功能與日常生活能力的恢復(fù)具有重要意義。值得注意的是，由于該術(shù)式并非在直視下進(jìn)行操作，所以無法同時(shí)開展去骨瓣減壓術(shù)與深部止血操作，且存在穿刺道出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床操作應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證與適應(yīng)證[14]。

綜上所述，立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)治療基底核區(qū)腦出血能夠有效改善患者的神經(jīng)功能與日常生活能力，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。