鄭志雄，李 旭，王錫雄，邱紅生，陳銘碧，施揚(yáng)華

（欽州市第一人民醫(yī)院骨科，廣西欽州 535099）

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰端和鎖骨端關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑膜及纖維性關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)脫位常發(fā)生于摔傷、運(yùn)動傷等直接損傷及交通事故等間接損傷，是一種常見的肩部損傷，在肩部損傷中占比約為12%[1-2]。對于羅克伍德（Rockwood）分型中Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，早期多主張采取手術(shù)治療的方法[3]。目前，關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法在肩關(guān)節(jié)脫位的治療中得到了廣泛應(yīng)用。此種手術(shù)方法是在鎖骨和喙突間建立起與喙鎖韌帶相似的構(gòu)造，在縱、橫向兩個方向都起到了穩(wěn)定作用，且重建結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度大于喙鎖韌帶的強(qiáng)度，療效頗佳[4]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法與切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月欽州市第一人民醫(yī)院收治的58 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，按照治療方案不同分為觀察組（30 例）和對照組（28 例）。觀察組患者中男性20 例，女性10 例；年齡18～64 歲，平均年齡（35.62±2.44）歲；病灶部位：左側(cè)14 例、右側(cè)16 例；病因分布：墜落傷5 例、車禍傷15 例、跌倒摔傷10 例；傷后至手術(shù)的時間1～14 d，平均傷后至手術(shù)的時間（6.74±1.01）d；Rockwood分型：Ⅲ型22 例、Ⅳ型2 例、Ⅴ型6 例。對照組患者中男性18 例，女性10 例；年齡19～65 歲，平均年齡（35.69±2.38）歲；病灶部位：左側(cè)14 例、右側(cè)14 例；病因分布：墜落傷3 例、車禍傷13 例、跌倒摔傷12 例；傷后至手術(shù)的時間1～15 d，平均傷后至手術(shù)的時間（6.77±0.96）d；Rockwood 分 型：Ⅲ型18 例、Ⅳ型1 例、Ⅴ型9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線片診斷后確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位[5]；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心肝肺嚴(yán)重疾病者；②哺乳期婦女；③精神疾病者。本次研究經(jīng)由欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法治療，而觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法治療。對照組：臂叢麻醉，選擇仰臥位，傷肩墊高，在患病一側(cè)建立肩鎖關(guān)節(jié)和喙突入路（Roberts）切口，使肩峰關(guān)節(jié)面、鎖骨遠(yuǎn)端及喙鎖韌帶斷端充分暴露。清除破碎的軟骨盤和嵌夾的軟組織，盡量將肩峰、鎖骨外端附著的組織保留。利用7號絲線對喙鎖韌帶斷端通過“8”字縫合法進(jìn)行2～3針的縫合，暫不收緊。然后選擇合適的鎖骨鉤鋼板并塑形，將鎖骨鉤鋼板的鉤緊貼肩峰下緣，插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰，將肩峰鉤住，對多股外端進(jìn)行壓迫復(fù)位，螺釘固定，將喙鎖韌帶預(yù)留線收緊。盡可能縫合肩鎖韌帶及破裂的關(guān)節(jié)囊，同時重疊縫合三角肌及斜方肌，確保肩關(guān)節(jié)活動無障礙。徹底止血，切口內(nèi)放引流條引流，逐層關(guān)閉切口并包扎。觀察組：具體方式（以石膏為例），采用插管全身麻醉，維持收縮壓100～120 mmHg，選擇沙灘椅位，暴露整個右肩關(guān)節(jié)（以右側(cè)為例）、肩胛區(qū)及鎖骨區(qū)。術(shù)前常規(guī)標(biāo)出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、喙突，標(biāo)志前側(cè)入路、后側(cè)入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路，常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)中再次檢查右鎖骨遠(yuǎn)端琴鍵征陽性，C型臂X 線提示右肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。連接4 mm 30°關(guān)節(jié)鏡相關(guān)器械，常規(guī)后側(cè)入路觀察，腰椎穿刺針穿刺前方入路于喙突前方偏內(nèi)下，使用射頻電刀切開，一次性刨刀沿喙突下表面清理、顯露。建立前外側(cè)入路，交換棒改為前外側(cè)入路為觀察入路，繼續(xù)前側(cè)入路顯露至喙突基底部，用后叉重建定位器定位喙突基底部及鎖骨遠(yuǎn)端（距鎖骨遠(yuǎn)端約3.5 cm，并確保于鎖骨中央處），2.0 mm 克氏針鉆孔，鏡下直視克氏針位于喙突基底部中央，術(shù)中C 型臂X 線透視提示位置良好。用4.5 mm空心鉆順著克氏針打進(jìn)喙突及鎖骨遠(yuǎn)端骨道，PDS-Ⅱ（可吸收縫合線）穿入空心鉆并將2 塊Endobutton（已用兩根強(qiáng)生高強(qiáng)線繞鎖圈串聯(lián)）穿入喙突及鎖骨骨道，鏡下確認(rèn)喙突基底中央及鎖骨遠(yuǎn)端中間表面各1 塊Endobutton，并抽緊線束。C 型臂X 線透視下外展肩關(guān)節(jié)并下壓鎖骨遠(yuǎn)端，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，打結(jié)固定。確認(rèn)固定牢固，再次C 型臂X 線透視，肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好，關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)喙突基底部Endobutton 位置良好。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束后接受相同的術(shù)后康復(fù)工作，內(nèi)容如下：于手術(shù)結(jié)束后，2 個月內(nèi)三角巾懸吊保護(hù)患肢。術(shù)后3 d 可以開始肩關(guān)節(jié)擺動練習(xí)等；術(shù)后3～8周，進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，術(shù)后6 周肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常，術(shù)后8 周內(nèi)禁止抗阻訓(xùn)練；術(shù)后8 周后，去除三角巾，逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，恢復(fù)部分運(yùn)動。針對一些特殊的患者，可以根據(jù)其實(shí)際情況確定其制動時 間。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組患者術(shù)中及住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后第6天視覺模擬評分法（VAS）評分及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。其中術(shù)中失血量應(yīng)用稱重法進(jìn)行評估，其指標(biāo)計(jì)算公式為揩凈全部失血后的紗布質(zhì)量與干紗布質(zhì)量之差；疼痛程度通過視覺模擬評分法（VAS）[6]進(jìn)行評估，分值在0～10分之間，分值越高，疼痛癥狀越嚴(yán)重。②分析兩組患者隨訪6 個月的效果，包括喙鎖間距、矢狀位及冠狀位復(fù)位情況、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分等，其中Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分參考Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表[7]，最高分值為100 分，分值越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。③分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肩部疼痛、活動受限、切口感染及內(nèi)固定松動。并發(fā)癥發(fā)生率=[（肩部疼痛+活動受限+切口感染+內(nèi)固定松動）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及住院期間數(shù)據(jù)對比 觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組患者術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后第6 天VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；觀察組患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及住院期間數(shù)據(jù)對比（）

表1 兩組患者術(shù)中及住院期間數(shù)據(jù)對比（）

VAS：視覺模擬評分法。

2.2 兩組患者隨訪效果對比 本次研究中，58 例患者均隨訪6 個月。根據(jù)X 線片、三維CT，顯示兩組患者隨訪期間均未見鎖骨喙突骨折、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6 個月，觀察組患者的Constant-Murley 評分是（95.2±3.4）分，對照組患者的Constant-Murley 評分是（86.3±4.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.653，P ＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組術(shù)后發(fā)生6 例肩部疼痛、4 例活動受限；對照組術(shù)后發(fā)生14 例肩部疼痛、12 例活動受限、1 例切口感染。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，顯著低于對照組的96.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比 [例（%）]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見損傷，以肩部疼痛、上肢活動受限為主要臨床表現(xiàn)。目前在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，臨床建議對Rockwood Ⅲ型及以上的患者開展手術(shù)治療，以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。

在本研究中，觀察組患者術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后第 6 天 VAS 評分均優(yōu)于對照組（均P ＜ 0.05），但觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高于對照組（均P ＜ 0.05）。58 例患者均隨訪 6 個月，根據(jù) X 線片、三維 CT，顯示兩組患者隨訪期間均未見鎖骨喙突骨折、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組患者的 Constant-Murley 評分是（95.2±3.4）分，對照組患者的 Constant-Murley 評分是（86.3±4.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。此研究結(jié)果與YADAV[8]研究結(jié)果一致。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為 33.33%，顯著低于對照組的 96.43%（P ＜ 0.05）。本研究結(jié)果表明，鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢主要包括經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低、手術(shù)時間短等，不過與雙 Endobutton 鈕扣鋼板相比，其遠(yuǎn)期效果依然不夠理想；而雙 Endobutton 鈕扣鋼板在對急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療時，具有疼痛明顯緩解、出血少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、切口小等優(yōu)勢，且無需2 次手術(shù)，因此可行性更強(qiáng)。由此可以看出，雙Endobutton懸吊內(nèi)固定法對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的治療效果更好。此外，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能除了復(fù)位、固定、術(shù)后早期功能鍛煉的影響，肩關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥也對其造成重要影響。

綜上所述，與傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法相比，雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法的臨床效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率低，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且避免2 次切開取出鋼板，是當(dāng)前臨床中治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種理想方法，值得推廣應(yīng)用。