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        關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效對比

        2021-10-13 08:00:08鄭志雄王錫雄邱紅生陳銘碧施揚(yáng)華
        大醫(yī)生 2021年10期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        鄭志雄,李 旭,王錫雄,邱紅生,陳銘碧,施揚(yáng)華

        (欽州市第一人民醫(yī)院骨科,廣西欽州 535099)

        肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰端和鎖骨端關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑膜及纖維性關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)脫位常發(fā)生于摔傷、運(yùn)動傷等直接損傷及交通事故等間接損傷,是一種常見的肩部損傷,在肩部損傷中占比約為12%[1-2]。對于羅克伍德(Rockwood)分型中Ⅲ~Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,早期多主張采取手術(shù)治療的方法[3]。目前,關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法在肩關(guān)節(jié)脫位的治療中得到了廣泛應(yīng)用。此種手術(shù)方法是在鎖骨和喙突間建立起與喙鎖韌帶相似的構(gòu)造,在縱、橫向兩個方向都起到了穩(wěn)定作用,且重建結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度大于喙鎖韌帶的強(qiáng)度,療效頗佳[4]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法與切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效差異,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月欽州市第一人民醫(yī)院收治的58 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,按照治療方案不同分為觀察組(30 例)和對照組(28 例)。觀察組患者中男性20 例,女性10 例;年齡18~64 歲,平均年齡(35.62±2.44)歲;病灶部位:左側(cè)14 例、右側(cè)16 例;病因分布:墜落傷5 例、車禍傷15 例、跌倒摔傷10 例;傷后至手術(shù)的時間1~14 d,平均傷后至手術(shù)的時間(6.74±1.01)d;Rockwood分型:Ⅲ型22 例、Ⅳ型2 例、Ⅴ型6 例。對照組患者中男性18 例,女性10 例;年齡19~65 歲,平均年齡(35.69±2.38)歲;病灶部位:左側(cè)14 例、右側(cè)14 例;病因分布:墜落傷3 例、車禍傷13 例、跌倒摔傷12 例;傷后至手術(shù)的時間1~15 d,平均傷后至手術(shù)的時間(6.77±0.96)d;Rockwood 分 型:Ⅲ型18 例、Ⅳ型1 例、Ⅴ型9 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X 線片診斷后確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位[5];②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有心肝肺嚴(yán)重疾病者;②哺乳期婦女;③精神疾病者。本次研究經(jīng)由欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法治療,而觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法治療。對照組:臂叢麻醉,選擇仰臥位,傷肩墊高,在患病一側(cè)建立肩鎖關(guān)節(jié)和喙突入路(Roberts)切口,使肩峰關(guān)節(jié)面、鎖骨遠(yuǎn)端及喙鎖韌帶斷端充分暴露。清除破碎的軟骨盤和嵌夾的軟組織,盡量將肩峰、鎖骨外端附著的組織保留。利用7號絲線對喙鎖韌帶斷端通過“8”字縫合法進(jìn)行2~3針的縫合,暫不收緊。然后選擇合適的鎖骨鉤鋼板并塑形,將鎖骨鉤鋼板的鉤緊貼肩峰下緣,插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰,將肩峰鉤住,對多股外端進(jìn)行壓迫復(fù)位,螺釘固定,將喙鎖韌帶預(yù)留線收緊。盡可能縫合肩鎖韌帶及破裂的關(guān)節(jié)囊,同時重疊縫合三角肌及斜方肌,確保肩關(guān)節(jié)活動無障礙。徹底止血,切口內(nèi)放引流條引流,逐層關(guān)閉切口并包扎。觀察組:具體方式(以石膏為例),采用插管全身麻醉,維持收縮壓100~120 mmHg,選擇沙灘椅位,暴露整個右肩關(guān)節(jié)(以右側(cè)為例)、肩胛區(qū)及鎖骨區(qū)。術(shù)前常規(guī)標(biāo)出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、喙突,標(biāo)志前側(cè)入路、后側(cè)入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路,常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)中再次檢查右鎖骨遠(yuǎn)端琴鍵征陽性,C型臂X 線提示右肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。連接4 mm 30°關(guān)節(jié)鏡相關(guān)器械,常規(guī)后側(cè)入路觀察,腰椎穿刺針穿刺前方入路于喙突前方偏內(nèi)下,使用射頻電刀切開,一次性刨刀沿喙突下表面清理、顯露。建立前外側(cè)入路,交換棒改為前外側(cè)入路為觀察入路,繼續(xù)前側(cè)入路顯露至喙突基底部,用后叉重建定位器定位喙突基底部及鎖骨遠(yuǎn)端(距鎖骨遠(yuǎn)端約3.5 cm,并確保于鎖骨中央處),2.0 mm 克氏針鉆孔,鏡下直視克氏針位于喙突基底部中央,術(shù)中C 型臂X 線透視提示位置良好。用4.5 mm空心鉆順著克氏針打進(jìn)喙突及鎖骨遠(yuǎn)端骨道,PDS-Ⅱ(可吸收縫合線)穿入空心鉆并將2 塊Endobutton(已用兩根強(qiáng)生高強(qiáng)線繞鎖圈串聯(lián))穿入喙突及鎖骨骨道,鏡下確認(rèn)喙突基底中央及鎖骨遠(yuǎn)端中間表面各1 塊Endobutton,并抽緊線束。C 型臂X 線透視下外展肩關(guān)節(jié)并下壓鎖骨遠(yuǎn)端,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),打結(jié)固定。確認(rèn)固定牢固,再次C 型臂X 線透視,肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好,關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)喙突基底部Endobutton 位置良好。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束后接受相同的術(shù)后康復(fù)工作,內(nèi)容如下:于手術(shù)結(jié)束后,2 個月內(nèi)三角巾懸吊保護(hù)患肢。術(shù)后3 d 可以開始肩關(guān)節(jié)擺動練習(xí)等;術(shù)后3~8周,進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,術(shù)后6 周肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常,術(shù)后8 周內(nèi)禁止抗阻訓(xùn)練;術(shù)后8 周后,去除三角巾,逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,恢復(fù)部分運(yùn)動。針對一些特殊的患者,可以根據(jù)其實(shí)際情況確定其制動時 間。

        1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組患者術(shù)中及住院期間相關(guān)數(shù)據(jù),包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后第6天視覺模擬評分法(VAS)評分及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。其中術(shù)中失血量應(yīng)用稱重法進(jìn)行評估,其指標(biāo)計(jì)算公式為揩凈全部失血后的紗布質(zhì)量與干紗布質(zhì)量之差;疼痛程度通過視覺模擬評分法(VAS)[6]進(jìn)行評估,分值在0~10分之間,分值越高,疼痛癥狀越嚴(yán)重。②分析兩組患者隨訪6 個月的效果,包括喙鎖間距、矢狀位及冠狀位復(fù)位情況、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分等,其中Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分參考Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表[7],最高分值為100 分,分值越高,表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。③分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肩部疼痛、活動受限、切口感染及內(nèi)固定松動。并發(fā)癥發(fā)生率=[(肩部疼痛+活動受限+切口感染+內(nèi)固定松動)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,行t 檢驗(yàn);P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)中及住院期間數(shù)據(jù)對比 觀察組患者手術(shù)時間長于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);觀察組患者術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后第6 天VAS 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P <0.05);觀察組患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表1。

        表1 兩組患者術(shù)中及住院期間數(shù)據(jù)對比()

        表1 兩組患者術(shù)中及住院期間數(shù)據(jù)對比()

        VAS:視覺模擬評分法。

        2.2 兩組患者隨訪效果對比 本次研究中,58 例患者均隨訪6 個月。根據(jù)X 線片、三維CT,顯示兩組患者隨訪期間均未見鎖骨喙突骨折、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后隨訪6 個月,觀察組患者的Constant-Murley 評分是(95.2±3.4)分,對照組患者的Constant-Murley 評分是(86.3±4.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.653,P <0.05)。

        2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組術(shù)后發(fā)生6 例肩部疼痛、4 例活動受限;對照組術(shù)后發(fā)生14 例肩部疼痛、12 例活動受限、1 例切口感染。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%,顯著低于對照組的96.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表2。

        表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比 [例(%)]

        3 討論

        肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見損傷,以肩部疼痛、上肢活動受限為主要臨床表現(xiàn)。目前在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中,臨床建議對Rockwood Ⅲ型及以上的患者開展手術(shù)治療,以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。

        在本研究中,觀察組患者術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后第 6 天 VAS 評分均優(yōu)于對照組(均P < 0.05),但觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高于對照組(均P < 0.05)。58 例患者均隨訪 6 個月,根據(jù) X 線片、三維 CT,顯示兩組患者隨訪期間均未見鎖骨喙突骨折、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥;觀察組患者的 Constant-Murley 評分是(95.2±3.4)分,對照組患者的 Constant-Murley 評分是(86.3±4.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。此研究結(jié)果與YADAV[8]研究結(jié)果一致。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為 33.33%,顯著低于對照組的 96.43%(P < 0.05)。本研究結(jié)果表明,鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢主要包括經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低、手術(shù)時間短等,不過與雙 Endobutton 鈕扣鋼板相比,其遠(yuǎn)期效果依然不夠理想;而雙 Endobutton 鈕扣鋼板在對急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療時,具有疼痛明顯緩解、出血少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、切口小等優(yōu)勢,且無需2 次手術(shù),因此可行性更強(qiáng)。由此可以看出,雙Endobutton懸吊內(nèi)固定法對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的治療效果更好。此外,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能除了復(fù)位、固定、術(shù)后早期功能鍛煉的影響,肩關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥也對其造成重要影響。

        綜上所述,與傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定法相比,雙Endobutton 懸吊內(nèi)固定法的臨床效果更好,并發(fā)癥發(fā)生率低,且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢,而且避免2 次切開取出鋼板,是當(dāng)前臨床中治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種理想方法,值得推廣應(yīng)用。

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