翁后龍，趙寶源，朱傳勝，沈穎洲

（1.和縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽馬鞍山 238200；2.馬鞍山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽馬鞍山 243000）

結(jié)腸息肉為結(jié)腸表面向腸腔內(nèi)凸起的一類病變的總稱，存在較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，是結(jié)腸癌的重要病因[1]。結(jié)腸息肉早期可不存在典型癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛、便血、大便性狀及習(xí)慣改變等，早期診治對(duì)改善患者癥狀，減少結(jié)腸癌的發(fā)病具有重要意義[2]。消化內(nèi)鏡是結(jié)腸息肉治療的主要方法，傳統(tǒng)術(shù)式以高頻電凝圈套切除術(shù)為主。近年來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已發(fā)展至成熟階段，在消化道平坦型病變治療中有較高的有效性與安全性。本研究以結(jié)腸息肉患者為研究對(duì)象，通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了EMR 與高頻電凝圈套切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月至2019 年10 月馬鞍山市和縣人民醫(yī)院收治的結(jié)腸息肉患者為研究對(duì)象，共80 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為EMR 組與對(duì)照組，每組40 例。EMR 組患者男性18 例，女性22 例；年齡27～70 歲，平均年齡（42.7±9.1）歲；單發(fā)息肉25 例，多發(fā)息肉15 例，40 例患者共計(jì)61 枚息肉；息肉直徑11～18 mm，平均直徑（14.2±2.6）mm。對(duì)照組患者男性16 例，女性24 例；年齡28～72 歲，平均年齡（43.1±9.3）歲；單發(fā)息肉26 例，多發(fā)息肉14 例，40 例患者共計(jì)57 枚息肉；息肉直徑13～20 mm，平均直徑（14.6±2.3）mm。兩組患者年齡、性別、息肉數(shù)量、息肉直徑分布等基線信息對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)馬鞍山市和縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吲c家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、內(nèi)鏡、病理檢查確診為結(jié)腸息肉；②單發(fā)或多發(fā)息肉，無蒂；③息肉最大徑＜20 mm；④血常規(guī)、凝血功能、心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸鏡檢查與治療禁忌證者；②合并惡性血液疾病者；③既往消化道惡性腫瘤患者；④消化道畸形者；⑤潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病者；⑥息肉表面存在瘢痕或潰瘍者。

1.2 方法 所有患者入院后均完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片及肝腎功能檢查。長期使用抗血小板藥物患者術(shù)前停藥1 周，進(jìn)行術(shù)前溝通。術(shù)前1 d 進(jìn)流食，晚飯后禁食，術(shù)前6 h 給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（長興制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040034，規(guī) 格：13.125 g×6 袋）2 袋+二 甲硅油乳劑（四川健能制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20103302，規(guī) 格：6 mL/ 支）40 mL 溶 于3 000 mL溫水中，囑患者于2 h 內(nèi)服完，排清水樣便后開始手術(shù)。EMR 組患者均采用EMR 術(shù)式進(jìn)行治療：經(jīng)腸鏡活檢孔道插入注射針，達(dá)到病變部位將亞甲藍(lán)（江蘇濟(jì)川藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg ）20 mg，0.9%氯化鈉溶液注射至息肉邊緣1～2 mm 位置，息肉呈對(duì)稱隆起后采用套扎病灶基底位置，同時(shí)收緊圈套器，采用德國愛爾博（ERBE VIO 200S）高頻電交替電凝（40 W）與電切（50 W），緩緩收緊圈套器，收緊過程中進(jìn)行切除操作，一次性無法完全切除的患者行多層次圈套電切，創(chuàng)面出血時(shí)給予氬等離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）止血，鈦夾封閉創(chuàng)面。切除后采用網(wǎng)籃或異物鉗將息肉取出后送病理檢查。對(duì)照組患者均采用高頻電凝圈套切除術(shù)：采用圈套器套扎病灶基底，收緊圈套器，采用ERBE VIO 200S 高頻電交替電凝（40 W）與電切（50 W）；緩慢收緊圈套器，進(jìn)行切除，一次性無法完全切除的患者行多層次圈套電切，直至將息肉完全切除，創(chuàng)面出血患者給予APC 止血，采用鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面封閉。切除后采用網(wǎng)籃或異物鉗將息肉取出后送病理檢查。兩組患者術(shù)后均禁食12 h，靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，觀察腹痛、便血、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況，給予對(duì)癥處理。術(shù)后逐步進(jìn)食流質(zhì)與半流質(zhì)食物，術(shù)后2 周開始進(jìn)食軟食，期間禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 年進(jìn)行腸鏡復(fù)查，如病理檢查提示患者存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，則告知患者于術(shù)后1 年內(nèi)每3 個(gè)月進(jìn)行一次腸鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。②切除情況：術(shù)后將切除獲取的息肉標(biāo)本進(jìn)行固定，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)零碎的標(biāo)本進(jìn)行重組，仔細(xì)檢查息肉，行蘇木精-伊紅染色，如果切除息肉的橫向邊緣被正常組織包繞，且垂直方向邊緣不存在瘤組織，則可認(rèn)為達(dá)到完全切除。③術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥，包括便血、穿孔、息肉電凝切除術(shù)后綜合征（postcolonic polypectomy coagulation syndrome，PPCS）、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 EMR 組與對(duì)照組達(dá)回盲部時(shí)間與總手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者平均住院時(shí)間分別為（3.32±1.83）d 與（4.57±1.36）d，EMR 組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組患者切除情況比較 EMR 組40 例患者共計(jì)61 枚息肉，對(duì)照組40 例患者共計(jì)57 枚息肉。EMR 組與對(duì)照組患者息肉完全切除率分別為88.5%（54/61）與73.7%（42/57）。EMR 組患者完全切除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 EMR 組與對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后均未見穿孔的發(fā)生。EMR 組與對(duì)照組術(shù)后出血、便血、感染、PPCS 累計(jì)發(fā)生率分別為7.5%與25.0%，EMR 組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 [例（%）]

3 討論

結(jié)腸息肉依據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為有蒂息肉和無蒂息肉，其中后者惡變的風(fēng)險(xiǎn)更高，早期發(fā)現(xiàn)并切除對(duì)降低結(jié)腸癌的發(fā)生率具有重要意義[3]。隨著胃腸道惡性腫瘤早診早治工作的推進(jìn)，結(jié)腸息肉的檢出率也不斷上升，接受內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者也逐年增加。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，通過內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行切除，依據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，可顯著降低結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。

高頻電凝圈套切除術(shù)利用高頻電進(jìn)行組織息肉切除，切除過程中可促使血管緊縮，進(jìn)而達(dá)到止血效果[5]，是早期結(jié)直腸息肉切除常用術(shù)式之一。EMR 通過黏膜下注射促使病灶與黏膜層、肌層分離，再通過高頻電進(jìn)行病灶的徹底切除。EMR 術(shù)中切除過程中出血的發(fā)生率更低，主要原因在于動(dòng)脈性出血主要來自于固有肌層的損傷，EMR 通過黏膜下注射可使病變與肌層分離；高頻電凝圈套切除術(shù)則無法準(zhǔn)確控制病變切除的深度，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。此外，EMR 術(shù)中在黏膜肌層與固有肌層之間注射亞甲藍(lán)0.9 %氯化鈉溶液，使電凝強(qiáng)度處于適宜范圍，可顯著降低遲發(fā)性出血的發(fā)生率。而高頻電凝圈套切術(shù)易出現(xiàn)電凝過度，損傷深部組織，在焦痂脫落后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)型出血甚至穿孔。此外，EMR 在病變切除的完整性上也體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，庫水萍等[6]的研究顯示，EMR 與高頻電凝電切術(shù)息肉完整切除率分別為88.7%與72.7%，EMR完整切除率較高。本次研究也得出了類似的結(jié)果，本次研究顯示EMR 組完整切除率顯著高于對(duì)照組，有效提升了病變切除效率，同時(shí)降低了切除、電凝操作對(duì)患者的創(chuàng)傷，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率顯著降低，提升了手術(shù)的安全性，同時(shí)縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

在EMR 中，黏膜下注射溶液形成較好的液體墊對(duì)保障切除效果具有重要意義。在黏膜下進(jìn)行亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉溶液注射，可使黏膜隆起維持較長時(shí)間，且成本較低，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。但需注意的是，亞甲藍(lán)0.9 %氯化鈉溶液的容量應(yīng)控制在5 mL 以內(nèi)，如超過5 mL 仍未得到滿意的隆起狀態(tài)，則提示進(jìn)針過深，或患者存在病變與黏膜下肌層粘連，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。操作者應(yīng)將注射位置選在息肉的對(duì)側(cè)，以避免近側(cè)息肉向側(cè)端凸顯，影響切除操作。

綜上，EMR 在結(jié)腸息肉切除中具備一定優(yōu)勢，其可提升病變切除效率及安全性，具備較高的應(yīng)用價(jià)值。