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        內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與高頻電凝圈套切除術(shù)治療結(jié)腸息肉的臨床效果觀察

        2021-10-13 08:00:08翁后龍趙寶源朱傳勝沈穎洲
        大醫(yī)生 2021年10期

        翁后龍,趙寶源,朱傳勝,沈穎洲

        (1.和縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽馬鞍山 238200;2.馬鞍山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽馬鞍山 243000)

        結(jié)腸息肉為結(jié)腸表面向腸腔內(nèi)凸起的一類病變的總稱,存在較高的惡變風(fēng)險(xiǎn),是結(jié)腸癌的重要病因[1]。結(jié)腸息肉早期可不存在典型癥狀,主要表現(xiàn)為腹痛、便血、大便性狀及習(xí)慣改變等,早期診治對(duì)改善患者癥狀,減少結(jié)腸癌的發(fā)病具有重要意義[2]。消化內(nèi)鏡是結(jié)腸息肉治療的主要方法,傳統(tǒng)術(shù)式以高頻電凝圈套切除術(shù)為主。近年來,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已發(fā)展至成熟階段,在消化道平坦型病變治療中有較高的有效性與安全性。本研究以結(jié)腸息肉患者為研究對(duì)象,通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了EMR 與高頻電凝圈套切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2015 年10 月至2019 年10 月馬鞍山市和縣人民醫(yī)院收治的結(jié)腸息肉患者為研究對(duì)象,共80 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為EMR 組與對(duì)照組,每組40 例。EMR 組患者男性18 例,女性22 例;年齡27~70 歲,平均年齡(42.7±9.1)歲;單發(fā)息肉25 例,多發(fā)息肉15 例,40 例患者共計(jì)61 枚息肉;息肉直徑11~18 mm,平均直徑(14.2±2.6)mm。對(duì)照組患者男性16 例,女性24 例;年齡28~72 歲,平均年齡(43.1±9.3)歲;單發(fā)息肉26 例,多發(fā)息肉14 例,40 例患者共計(jì)57 枚息肉;息肉直徑13~20 mm,平均直徑(14.6±2.3)mm。兩組患者年齡、性別、息肉數(shù)量、息肉直徑分布等基線信息對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。本研究經(jīng)馬鞍山市和縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?;颊吲c家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床、內(nèi)鏡、病理檢查確診為結(jié)腸息肉;②單發(fā)或多發(fā)息肉,無蒂;③息肉最大徑<20 mm;④血常規(guī)、凝血功能、心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腸鏡檢查與治療禁忌證者;②合并惡性血液疾病者;③既往消化道惡性腫瘤患者;④消化道畸形者;⑤潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病者;⑥息肉表面存在瘢痕或潰瘍者。

        1.2 方法 所有患者入院后均完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片及肝腎功能檢查。長期使用抗血小板藥物患者術(shù)前停藥1 周,進(jìn)行術(shù)前溝通。術(shù)前1 d 進(jìn)流食,晚飯后禁食,術(shù)前6 h 給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑(長興制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20040034,規(guī) 格:13.125 g×6 袋)2 袋+二 甲硅油乳劑(四川健能制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20103302,規(guī) 格:6 mL/ 支)40 mL 溶 于3 000 mL溫水中,囑患者于2 h 內(nèi)服完,排清水樣便后開始手術(shù)。EMR 組患者均采用EMR 術(shù)式進(jìn)行治療:經(jīng)腸鏡活檢孔道插入注射針,達(dá)到病變部位將亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H32024827,規(guī)格:2 mL∶20 mg )20 mg,0.9%氯化鈉溶液注射至息肉邊緣1~2 mm 位置,息肉呈對(duì)稱隆起后采用套扎病灶基底位置,同時(shí)收緊圈套器,采用德國愛爾博(ERBE VIO 200S)高頻電交替電凝(40 W)與電切(50 W),緩緩收緊圈套器,收緊過程中進(jìn)行切除操作,一次性無法完全切除的患者行多層次圈套電切,創(chuàng)面出血時(shí)給予氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)止血,鈦夾封閉創(chuàng)面。切除后采用網(wǎng)籃或異物鉗將息肉取出后送病理檢查。對(duì)照組患者均采用高頻電凝圈套切除術(shù):采用圈套器套扎病灶基底,收緊圈套器,采用ERBE VIO 200S 高頻電交替電凝(40 W)與電切(50 W);緩慢收緊圈套器,進(jìn)行切除,一次性無法完全切除的患者行多層次圈套電切,直至將息肉完全切除,創(chuàng)面出血患者給予APC 止血,采用鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面封閉。切除后采用網(wǎng)籃或異物鉗將息肉取出后送病理檢查。兩組患者術(shù)后均禁食12 h,靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡,觀察腹痛、便血、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況,給予對(duì)癥處理。術(shù)后逐步進(jìn)食流質(zhì)與半流質(zhì)食物,術(shù)后2 周開始進(jìn)食軟食,期間禁止劇烈運(yùn)動(dòng),術(shù)后1 年進(jìn)行腸鏡復(fù)查,如病理檢查提示患者存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,則告知患者于術(shù)后1 年內(nèi)每3 個(gè)月進(jìn)行一次腸鏡復(fù)查。

        1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。②切除情況:術(shù)后將切除獲取的息肉標(biāo)本進(jìn)行固定,內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)零碎的標(biāo)本進(jìn)行重組,仔細(xì)檢查息肉,行蘇木精-伊紅染色,如果切除息肉的橫向邊緣被正常組織包繞,且垂直方向邊緣不存在瘤組織,則可認(rèn)為達(dá)到完全切除。③術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥,包括便血、穿孔、息肉電凝切除術(shù)后綜合征(postcolonic polypectomy coagulation syndrome,PPCS)、感染等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,行t 檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 EMR 組與對(duì)照組達(dá)回盲部時(shí)間與總手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);兩組患者平均住院時(shí)間分別為(3.32±1.83)d 與(4.57±1.36)d,EMR 組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較()

        表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較()

        2.2 兩組患者切除情況比較 EMR 組40 例患者共計(jì)61 枚息肉,對(duì)照組40 例患者共計(jì)57 枚息肉。EMR 組與對(duì)照組患者息肉完全切除率分別為88.5%(54/61)與73.7%(42/57)。EMR 組患者完全切除率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

        2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 EMR 組與對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后均未見穿孔的發(fā)生。EMR 組與對(duì)照組術(shù)后出血、便血、感染、PPCS 累計(jì)發(fā)生率分別為7.5%與25.0%,EMR 組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表2。

        表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

        3 討論

        結(jié)腸息肉依據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為有蒂息肉和無蒂息肉,其中后者惡變的風(fēng)險(xiǎn)更高,早期發(fā)現(xiàn)并切除對(duì)降低結(jié)腸癌的發(fā)生率具有重要意義[3]。隨著胃腸道惡性腫瘤早診早治工作的推進(jìn),結(jié)腸息肉的檢出率也不斷上升,接受內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者也逐年增加。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉,通過內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行切除,依據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪,可顯著降低結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。

        高頻電凝圈套切除術(shù)利用高頻電進(jìn)行組織息肉切除,切除過程中可促使血管緊縮,進(jìn)而達(dá)到止血效果[5],是早期結(jié)直腸息肉切除常用術(shù)式之一。EMR 通過黏膜下注射促使病灶與黏膜層、肌層分離,再通過高頻電進(jìn)行病灶的徹底切除。EMR 術(shù)中切除過程中出血的發(fā)生率更低,主要原因在于動(dòng)脈性出血主要來自于固有肌層的損傷,EMR 通過黏膜下注射可使病變與肌層分離;高頻電凝圈套切除術(shù)則無法準(zhǔn)確控制病變切除的深度,導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。此外,EMR 術(shù)中在黏膜肌層與固有肌層之間注射亞甲藍(lán)0.9 %氯化鈉溶液,使電凝強(qiáng)度處于適宜范圍,可顯著降低遲發(fā)性出血的發(fā)生率。而高頻電凝圈套切術(shù)易出現(xiàn)電凝過度,損傷深部組織,在焦痂脫落后形成潰瘍,導(dǎo)致遲發(fā)型出血甚至穿孔。此外,EMR 在病變切除的完整性上也體現(xiàn)出一定優(yōu)勢,庫水萍等[6]的研究顯示,EMR 與高頻電凝電切術(shù)息肉完整切除率分別為88.7%與72.7%,EMR完整切除率較高。本次研究也得出了類似的結(jié)果,本次研究顯示EMR 組完整切除率顯著高于對(duì)照組,有效提升了病變切除效率,同時(shí)降低了切除、電凝操作對(duì)患者的創(chuàng)傷,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率顯著降低,提升了手術(shù)的安全性,同時(shí)縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

        在EMR 中,黏膜下注射溶液形成較好的液體墊對(duì)保障切除效果具有重要意義。在黏膜下進(jìn)行亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉溶液注射,可使黏膜隆起維持較長時(shí)間,且成本較低,不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。但需注意的是,亞甲藍(lán)0.9 %氯化鈉溶液的容量應(yīng)控制在5 mL 以內(nèi),如超過5 mL 仍未得到滿意的隆起狀態(tài),則提示進(jìn)針過深,或患者存在病變與黏膜下肌層粘連,手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。操作者應(yīng)將注射位置選在息肉的對(duì)側(cè),以避免近側(cè)息肉向側(cè)端凸顯,影響切除操作。

        綜上,EMR 在結(jié)腸息肉切除中具備一定優(yōu)勢,其可提升病變切除效率及安全性,具備較高的應(yīng)用價(jià)值。

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