胡力瑋

（新沂市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州 221400）

難治性高血壓是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。難治性高血壓不但會(huì)加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，而且會(huì)導(dǎo)致心力衰竭和腦血管并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大。有文獻(xiàn)顯示，目前難治性高血壓在尿毒癥合并高血壓患者中的發(fā)生率高達(dá)50%[1]。因此，有必要探尋更有效的血壓控制方法，以進(jìn)一步提高尿毒癥難治性高血壓的治療效果，并改善患者預(yù)后。血液透析是治療終末期腎病的主要手段，而地黃湯具有涼血止血、清熱解毒之功效。本研究旨在探究血液透析聯(lián)合地黃湯加減對(duì)尿毒癥合并難治性高血壓患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月新沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的尿毒癥合并難治性高血壓患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組和對(duì)照組兩組，每組各40 例。中西醫(yī)結(jié)合組患者男性25 例，女性15 例；年齡45～72 歲，平均年齡（58.41±2.01）歲；透析9～53 個(gè)月，平均透析（24.21±2.16）個(gè)月；其中高血壓腎病9 例、糖尿病腎病6 例、慢性腎病20 例、多囊腎2 例、尿酸性腎病2 例、狼瘡性腎病1 例。對(duì)照組患者男性23 例，女性17 例；年齡45～71 歲，平均年齡（58.45±2.37）歲；透析9～57 個(gè)月，平均透析（24.24±2.51）個(gè)月；其中高血壓腎病8 例、糖尿病腎病6 例、慢性腎病20 例、多囊腎2 例、尿酸性腎病3 例、狼瘡性腎病1 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥合并難治性高血壓[2-3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，對(duì)所觀察的治療結(jié)果有干擾者；②合并精神疾病等無(wú)法配合治療者；③合并嚴(yán)重肝臟、心臟、腦等其他重要器官功能障礙者；④對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏史。⑤其他血液透析禁忌證（如凝血障礙、嚴(yán)重感染等）。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予血液透析治療聯(lián)合常規(guī)藥物降壓治療。血液透析治療：2～3 次/周，4 h/ 次，過(guò)濾器采取的是F60 聚砜膜過(guò)濾器（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格F60），透析液流量800 mL/ min，透析器表面積1.6 m2，采取前置換的透析方式，置換量是10 L/h。常規(guī)藥物降壓治療：小劑量氫氯噻嗪（山西利豐華瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020428，規(guī)格：10 mg×100 片）12.5～25 mg/ d；卡托普利（百正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023091，規(guī)格：25 mg）25 mg/d；硝苯地平控釋片（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079，規(guī)格：30 mg×24 片）30 mg/d；美托洛爾（珠海同源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057289，規(guī)格：50 mg×30 片）為12.5 mg/ 次，2 次/d。中西醫(yī)結(jié)合組患者在血液透析治療聯(lián)合常規(guī)降壓治療的基礎(chǔ)上給予地黃湯加減治療。地黃湯組成：生地黃（切、焙）150 g，艾葉、黃芩（去黑心）、當(dāng)歸（切、焙）各60 g，地榆120 g，伏龍肝、柏葉、生姜（切、焙）、蒲黃各90 g。藥材隨患者辨證分型而加減：氣陰兩虛型加黨參和黃芪各30 g，陰陽(yáng)兩虛加肉桂、炮制附子15 g。以800 mL 飲用水煎至400 mL 后服用，單次服用200 mL，每日早晚各服用1 次。兩組患者均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①收縮壓和舒張壓：采用水銀血壓計(jì)測(cè)量患者清晨坐位上臂肱動(dòng)脈血壓。血壓值異常時(shí)重復(fù)測(cè)量2～3 次，取最低值。②血尿素氮、血肌酐、尿β2-微球蛋白水平：取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。③簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（SF-36 量表）評(píng)分[4]：評(píng)估SF-36 量表中情感、生理和社會(huì)功能3 項(xiàng)，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。④治療總有效率：分別采用血壓降低程度和中醫(yī)證候評(píng)分判定。以血壓降低程度進(jìn)行評(píng)估，顯效為收縮壓、舒張壓降低程度≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效為收縮壓、舒張壓降低10～20 mmHg，無(wú)效為收縮壓、舒張壓水平降低程度＜10 mmHg。以中醫(yī)證候積分[5]進(jìn)行評(píng)估，分別評(píng)估主癥（畏寒肢冷、頭暈頭痛、倦怠乏力）和次癥（大便干結(jié)、夜尿清長(zhǎng)、大便不實(shí)），主癥每一項(xiàng)計(jì)0～6 分，次癥每一項(xiàng)計(jì)0～3 分，總分0～27 分；顯效為中醫(yī)證候積分降低＞70%，有效為證候積分降低30%～70%，無(wú)效為達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓情況比較 治療前兩組患者收縮壓、舒張壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者收縮壓、舒張壓水平均降低，且中西醫(yī)結(jié)合組降低程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血壓水平比較（，mmHg）

表1 兩組患者治療前后血壓水平比較（，mmHg）

注：與本組治療前相比，*P ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者血尿素氮、血肌酐、尿β2-微球蛋白水平比較 治療前兩組患者血尿素氮、血肌酐、尿β2-微球蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者各指標(biāo)水平均改善，且中西醫(yī)結(jié)合組降低程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血尿素氮、血肌酐、尿β2-微球蛋白水平比較（）

表2 兩組患者血尿素氮、血肌酐、尿β2-微球蛋白水平比較（）

注：與本組治療前相比，*P ＜0.05。

2.3 兩組患者簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表評(píng)分比較 治療前兩組患者簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者評(píng)分均提高，中西醫(yī)結(jié)合組提高程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前相比，*P ＜0.05。

2.4 兩組患者治療有效率比較 按血壓下降水平評(píng)估，中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者按血壓下降水平評(píng)估的治療有效率比較 [例（%）]

按中醫(yī)證候積分評(píng)估，中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者按中醫(yī)證候積分評(píng)估的治療有效率比較[例數(shù)（%）]

3 討論

難治性高血壓是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不但會(huì)加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，而且會(huì)導(dǎo)致心力衰竭和腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。過(guò)量的水鹽負(fù)荷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、交感神經(jīng)的興奮及內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂是導(dǎo)致該病的主要原因。難治性高血壓的發(fā)生以腎素依賴性為主，透析前后血壓仍偏高，腎素分泌過(guò)多在脫水后可引起高血壓進(jìn)一步惡化，增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)。尿毒癥難治性高血壓與普通高血壓在致病機(jī)制上有一定差異，重度腎功能不全可使患者喪失水鹽平衡調(diào)節(jié)功能，引起血壓明顯增高。

盡管透析對(duì)水、鹽平衡的調(diào)節(jié)有一定的輔助作用，但對(duì)血壓的控制較困難[6-7]，故有必要給予有效的藥物治療以穩(wěn)定患者的血壓。西醫(yī)常用藥物治療包括利尿藥、β 受體阻滯藥、鈣離子通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥等[8-9]。然而，有一部分慢性腎臟病患者經(jīng)足量、聯(lián)合使用降壓藥物后，血壓達(dá)標(biāo)仍較困難，需要尋求新的治療途徑。

中醫(yī)對(duì)高血壓病的治療是一個(gè)新的研究方向。中醫(yī)學(xué)將高血壓歸為“頭痛”“眩暈”范疇。地黃湯是治療高血壓的常用中藥方劑，已有研究表明，地黃湯聯(lián)合血液透析治療能降低尿毒癥合并難治性高血壓患者的血壓、改善癥狀[10-12]。本研究的結(jié)果也顯示，中西醫(yī)結(jié)合組簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后兩組患者收縮壓、舒張壓水平及血尿素氮、血肌酐、尿β2-微球蛋白均改善，且中西醫(yī)結(jié)合組改善程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組按降壓水平評(píng)估和按中醫(yī)證候評(píng)分評(píng)估的治療總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

綜上所述，地黃湯加減聯(lián)合血液透析應(yīng)用于尿毒癥難治性高血壓中的效果確切，可有效降低患者的血壓水平、改善患者腎功能，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，值得推廣和應(yīng)用。