陳南霞，謝志英

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院外周介入科，江西 吉安 343000）

產(chǎn)后大出血是指孕婦完成分娩后陰道出血量＞500 mL（陰道分娩）或＞1 000 mL（剖宮產(chǎn)分娩），是臨床婦產(chǎn)科常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，由于短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦流失的血量較大，會(huì)引起缺血、休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，產(chǎn)后大出血的發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，且近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，一定程度上導(dǎo)致產(chǎn)后大出血發(fā)生率明顯升高。產(chǎn)道損傷、婦科腫瘤、凝血功能障礙、異位妊娠、宮縮乏力等是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的主要原因，其中以宮縮乏力最常見，產(chǎn)婦臨床多表現(xiàn)為陰道持續(xù)性出血，會(huì)引起全身臟器功能衰竭，如不及時(shí)有效治療，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[2]。以往臨床對(duì)于產(chǎn)后大出血多采用宮紗填塞、促宮縮等保守治療，當(dāng)治療無效后，醫(yī)生多會(huì)采用子宮切除術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，以挽救產(chǎn)婦的生命，但創(chuàng)傷較大，無法保留產(chǎn)婦的生育功能，并影響產(chǎn)婦的內(nèi)分泌功能，不利于產(chǎn)婦的身心健康[3]。近年來，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在臨床治療產(chǎn)后大出血中廣泛應(yīng)用，但關(guān)于其療效還有待進(jìn)一步研究證實(shí)?；诖耍狙芯恐荚谔接懏a(chǎn)后大出血患者采用子宮動(dòng)脈栓塞治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年1月收治的產(chǎn)后大出血患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組年齡23～35 歲，平均年齡（29.46±2.74）歲；孕周30～39 周，平均孕周（37.44±0.88）周；陰道分娩16 例，剖宮產(chǎn)24例；初產(chǎn)婦23 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；產(chǎn)后出血時(shí)間1～23 h，平均產(chǎn)后出血時(shí)間（7.58±2.18）h。觀察組年齡22～36歲，平均年齡（29.23±2.48）歲；孕周28～39 周，平均孕周（37.57±0.82）周；陰道分娩17例，剖宮產(chǎn)23例；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；產(chǎn)后出血時(shí)間1～25 h，平均產(chǎn)后出血時(shí)間（7.76±2.23）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：陰道分娩后24 h內(nèi)出血量＞500 mL，剖宮產(chǎn)分娩后24 h內(nèi)出血量＞1 000 mL；保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝/腎功能障礙；合并惡性腫瘤；伴精神障礙；伴凝血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，在經(jīng)縮宮藥物注射、宮腔紗布填塞等常規(guī)治療無效后進(jìn)行手術(shù)：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)入腹腔后，提起子宮、子宮下段，剪開子宮闊韌帶前葉，顯露子宮動(dòng)脈，穿過子宮闊韌帶無血管區(qū)域結(jié)扎，在結(jié)扎時(shí)避免觸碰患者的宮頸部位及造成周圍血管損傷，進(jìn)而引起出血，在完成結(jié)扎后，如患者的子宮遠(yuǎn)端出現(xiàn)搏動(dòng)改變，采取相應(yīng)措施處理。

1.3.2 觀察組 觀察組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：在經(jīng)縮宮藥物注射、宮腔紗布填塞等常規(guī)治療無效后進(jìn)行手術(shù)，數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）下進(jìn)行局部麻醉，Seldinger導(dǎo)管技術(shù)穿刺選擇右側(cè)股動(dòng)脈，DSA機(jī)透視下將5F導(dǎo)管置入，導(dǎo)管插入位置為右髂內(nèi)動(dòng)脈與左髂內(nèi)動(dòng)脈，采用高壓注射器注入造影劑，對(duì)患者的盆腔血管進(jìn)行DSA造影，并觀察患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口及走向情況，再次將5F導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈進(jìn)行血管造影，明確子宮動(dòng)脈出血部位，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞止血。對(duì)于末梢小動(dòng)脈部位出血，采用明膠海綿小顆粒（粒徑大小350～2 000 μm）進(jìn)行栓塞；對(duì)于大動(dòng)脈部位出血，采用不銹鋼彈簧圈栓塞主干動(dòng)脈。栓塞結(jié)束后，造影髂內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)結(jié)果是否拔出導(dǎo)管，壓迫止血，對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦臥床休息，并給予患者營養(yǎng)支持，并積極給予預(yù)防感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組止血效果，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)內(nèi)容制定止血效果判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：產(chǎn)婦術(shù)后身體狀況恢復(fù)較好，經(jīng)治療后即刻止血，無切口疼痛及感染發(fā)生；有效：產(chǎn)婦術(shù)后身體狀況恢復(fù)良好，治療后出血情況有所緩解，切口無感染發(fā)生；無效：產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，經(jīng)治療后出血未減少、加重，有切口感染發(fā)生?？傆行?顯效率+有效率。比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h出血量、陰道出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。比較兩組子宮切除率。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、會(huì)陰疼痛、臀部疼痛、下腹疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 觀察組止血總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of hemostatic effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后24 h出血量、陰道出血量均s少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(x±s)

2.3 兩組子宮切除率比較 觀察組子宮切除1例，子宮切除率為2.50%；對(duì)照組子宮切除9 例，子宮切出率為22.50%。觀察組子宮切除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314，P=0.007）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后大出血發(fā)生原因較復(fù)雜，主要涉及異位妊娠、癌腫破損、創(chuàng)傷性出血、產(chǎn)道損傷致產(chǎn)后出血，如不及時(shí)有效的控制出血會(huì)引起缺血性休克，甚至死亡[5]。對(duì)于產(chǎn)后大出血臨床多采用藥物治療，其中宮縮素與止血?jiǎng)┹^常用，但當(dāng)藥物治療效果較差時(shí)，一般采用宮腔填塞止血，但止血效果不理想。子宮切除術(shù)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是止血效果較好的手術(shù)方式，其中子宮切除術(shù)可有效進(jìn)行止血，且據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，子宮切除術(shù)止血成功率可達(dá)100%，但子宮切除術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，還可造成臟器損傷及切口感染等，術(shù)后并發(fā)癥較多。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)雖有一定的止血效果，但其操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，尋找一種有效方式治療產(chǎn)后大出血已成為臨床研究的重點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在臨床治療產(chǎn)后大出血中應(yīng)用效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止血總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后24 h出血量、陰道出血量均少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明產(chǎn)后大出血患者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血效果可靠，并可有效降低子宮切除率，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且具有一定的安全性。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要通過DSA造影技術(shù)明確出血部位及出血范圍，并采用不銹鋼彈簧圈及栓塞劑栓塞，通過栓塞雙側(cè)子宮螺旋動(dòng)脈末梢，阻斷出血部位的供血，減少血液的滲流，降低平均動(dòng)脈壓，減緩破損部位血液流動(dòng)性[7]。同時(shí)該術(shù)式可對(duì)子宮動(dòng)脈的血供進(jìn)行有效阻斷，進(jìn)而達(dá)到止血效果，且其吻合血管能通過血液代償機(jī)制建立側(cè)支循環(huán)，可有效保證子宮的血供，避免患者的子宮出現(xiàn)缺血性壞死。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的手術(shù)切口較小，可有效保留患者的子宮，避免對(duì)患者的內(nèi)分泌功能造成影響，利于患者的心理健康。此外，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可避免開腹手術(shù)造成的其他臟器損傷，其創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)；而采用明膠海綿作為栓塞劑，具有快速、簡(jiǎn)單、高效的特點(diǎn)，可在2～3周后被人體吸收，恢復(fù)血管暢通，避免因血管永久性栓塞造成的并發(fā)癥。此外，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可實(shí)現(xiàn)藥物直接在產(chǎn)婦胎盤處的主要供血管進(jìn)行灌注，使局部藥物濃度較高，可促進(jìn)胎盤脫落，且采用明膠海綿可有效促進(jìn)患者的子宮卵巢功能恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

雖然子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血有較好的效果，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握以下手術(shù)適應(yīng)證：①對(duì)于存在嚴(yán)重凝血功能障礙，或?qū)υ煊皠┻^敏患者需慎重考慮；②應(yīng)科學(xué)選擇栓塞劑，目前，臨床多采用明膠海綿作為首先栓塞劑，其具有可吸收、無毒、無抗原性的特點(diǎn)，可有效栓塞末梢以上的管腔，保證毛細(xì)血管再通和側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而避免子宮壁出現(xiàn)缺血性壞死，且350～560 μm 顆粒止血效果更好，但1 000～2 000 μm顆粒術(shù)后疼痛感更輕[9]，子宮缺血壞性死發(fā)生率更低；③在術(shù)中應(yīng)盡量選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干，在生理狀態(tài)下宮體中心部位的大部分交通血管處于關(guān)閉狀態(tài)，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈無法供血時(shí)，可通過交通支代償，因此，對(duì)于出血部位彌散、出血量較大患者應(yīng)選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞以達(dá)到快速止血的效果[10]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)產(chǎn)后大出血患者的效果。

綜上所述，產(chǎn)后大出血患者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血效果顯著，并可有效降低子宮切除率，減少產(chǎn)后出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且具有一定的安全性。