崔傳祥

（徐州九龍婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 徐州 221005）

子宮瘢痕是臨床常見(jiàn)的基本類(lèi)型，造成子宮瘢痕的主要原因有剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)、子宮畸形矯形術(shù)等[1]。造成子宮破裂的原因?yàn)槿焉镒訉m的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或子宮瘢痕處內(nèi)膜受損胎盤(pán)植入，穿透性胎盤(pán)導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂[2]。胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，可引起產(chǎn)后出血、緊急子宮切除術(shù)、圍產(chǎn)期感染和損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。胎盤(pán)植入與多種因素相關(guān)：一是子宮內(nèi)膜損傷，如多次生產(chǎn)、多次流產(chǎn)、子宮感染等；二是胎盤(pán)附著異常，如附著于子宮下段、子宮角和子宮頸；三是子宮手術(shù)史，如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮整形術(shù)等；四是子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮畸形、前置胎盤(pán)等子宮病變。子宮瘢痕處胎盤(pán)植入是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)大出血的主要因素，死亡率較高，因此，早期的診斷對(duì)于及時(shí)控制病情有重要作用。超聲是臨床常用的診斷方法，具有圖像清晰、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于婦科檢查，超聲有腹部超聲和陰道超聲兩種，腹部超聲主要是直接在體外進(jìn)行檢查，但易受到脂肪、腸氣等影響，對(duì)于細(xì)微的病變結(jié)構(gòu)檢查靈敏度和特異性較低。陰道超聲是將探頭深入患者的陰道處，可清晰觀察到子宮內(nèi)的情況，但易受到區(qū)域的限制，無(wú)法大范圍檢測(cè)子宮以及宮腔內(nèi)的情況。本研究旨在分析在子宮瘢痕處胎盤(pán)植入診斷時(shí)使用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷的準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年12 月至2020 年6 月本院收治的63 例經(jīng)手術(shù)確診的子宮瘢痕處胎盤(pán)植入患者，隨機(jī)分為經(jīng)腹超聲組、經(jīng)陰道超聲組和聯(lián)合組，各21例。經(jīng)腹超聲組初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；年齡22～39歲，平均（32.56±5.17）歲；腹部手術(shù)史8 例，剖宮產(chǎn)史13 例；孕周8～20 周，平均（12.23±1.23）周。經(jīng)陰道超聲組初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；產(chǎn)次2～4 次，平均（3.09±0.43）次；腹部手術(shù)史7 例，剖宮產(chǎn)史14 例；年齡21～39 歲，平均（32.86±5.43）歲；孕周8～20 周，平均（12.37±1.18）周。聯(lián)合組產(chǎn)次初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；腹部手術(shù)史6 例，剖宮產(chǎn)史15 例；年齡22～40 歲，平均（32.97±5.11）歲；孕周8～20周，平均（13.48±1.21）周。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理符合子宮瘢痕處胎盤(pán)植入標(biāo)準(zhǔn)；均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他婦科疾?。淮嬖诰窦膊』驉盒阅[瘤；不配合本研究。

1.2 方法 采用GE VOLUSON E8 型號(hào)超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲組采用腹部超聲診斷：患者進(jìn)行腹部超聲前，飲水使膀胱充盈，或口服呋塞米和葡萄糖，或靜脈注射呋塞米和葡萄糖，使患者膀胱在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到飽和狀態(tài)。檢測(cè)過(guò)程中，患者仰臥于檢測(cè)臺(tái)上。腹部和探頭表面涂有耦合劑，探測(cè)器頻率為3.0～5.0 MHz。掃描子宮附件、子宮腔、子宮壁、宮頸內(nèi)、峽部等情況。

經(jīng)陰道超聲組采用陰道超聲診斷：在進(jìn)行陰道超聲前，將膀胱排干凈，然后取截石位，將探頭涂抹耦合劑后，帶上一次性避孕套，檢查頻率為6.5～7.5 MHz，將探頭緩慢探入患者陰道內(nèi)，注意動(dòng)作輕柔，探查患者子宮附件、子宮腔、子宮壁、宮頸內(nèi)、峽部等情況。

聯(lián)合組采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷：先進(jìn)行腹部超聲，患者進(jìn)行腹部超聲前，飲水使膀胱充盈，或口服、靜脈注射呋塞米和葡萄糖，使患者膀胱在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到飽和狀態(tài)。檢測(cè)過(guò)程中，患者仰臥于檢測(cè)臺(tái)上，調(diào)整探頭頻率，將膀胱排干凈后進(jìn)行陰道超聲，后取截石位，將探頭涂抹耦合劑后，戴一次性避孕套，調(diào)整探頭頻率，將探頭緩慢探入患者陰道內(nèi)，注意動(dòng)作輕柔，探查患者子宮附件、子宮腔、子宮壁、宮頸內(nèi)、峽部等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組診斷準(zhǔn)確率、特異性、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。比較聯(lián)合組與手術(shù)病理結(jié)果的準(zhǔn)確率。比較3 組對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入（胎盤(pán)粘連、植入、穿透）的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組診斷準(zhǔn)確率比較 聯(lián)合組診斷準(zhǔn)確率（95.24%）明顯高于經(jīng)陰道超聲組（57.14%）和經(jīng)腹超聲組（52.38%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.4000，9.9765，P＜0.05）；經(jīng)陰道超聲組和經(jīng)腹超聲組準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0961，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.2 聯(lián)合組與手術(shù)病理準(zhǔn)確率比較 聯(lián)合組診斷準(zhǔn)確率為95.24%（20/21），與手術(shù)病理100.00%（21/21）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.024 4，P=0.311 5）。

2.3 3 組特異性、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較聯(lián)合組特異性、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于經(jīng)腹超聲組和經(jīng)陰道超聲組（P＜0.05）。經(jīng)陰道超聲組和經(jīng)腹超聲組特異性和靈敏度，陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 3組特異性、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較（%）

2.4 3 組對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性比較 聯(lián)合組對(duì)胎盤(pán)粘連、植入、穿透診斷的準(zhǔn)確率均高于經(jīng)腹超聲組和經(jīng)陰道超聲組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)后均有較大影響[4]。瘢痕形成原因可能與剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù)及子宮畸形矯正術(shù)有關(guān)，另外，患者可能存在瘢痕體質(zhì)。當(dāng)瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，可能出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)等癥狀[5]。胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮肌層，這是一種非常危險(xiǎn)的胎盤(pán)植入形式，通常發(fā)生在懷孕早期，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一[6]。正常的胎盤(pán)被子宮內(nèi)膜分離，子宮內(nèi)膜本身可阻止絨毛膜細(xì)胞侵入胎盤(pán)，然而，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到損傷時(shí)，胎盤(pán)可能直接進(jìn)入子宮肌層，甚至穿透子宮，即胎盤(pán)植入[7]。當(dāng)胎盤(pán)絨毛侵入子宮平滑肌時(shí)，胎盤(pán)分散四周，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能自行分離，人工解剖會(huì)損傷子宮肌層，導(dǎo)致大出血，穿孔甚至死亡[8]。因此，早期的診斷可及時(shí)控制病情，進(jìn)行針對(duì)性的治療。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組診斷準(zhǔn)確率、特異性、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于經(jīng)陰道超聲組和經(jīng)腹超聲組（P＜0.05），但與手術(shù)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)陰道超聲組和經(jīng)腹超聲組準(zhǔn)確率、特異性、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組診斷不同類(lèi)型胎盤(pán)植入準(zhǔn)確性均高于經(jīng)陰道超聲組和經(jīng)腹超聲組（P＜0.05）。提示，經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲單獨(dú)使用均會(huì)出現(xiàn)漏診和誤診，而聯(lián)合運(yùn)用可彌補(bǔ)不足，提高診斷的準(zhǔn)確率、特異性和靈敏度，診斷效果較好。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷在子宮瘢痕處胎盤(pán)植入診斷時(shí)準(zhǔn)確率、靈敏度和特異性均較高，且對(duì)于不同類(lèi)型的子宮瘢痕處胎盤(pán)植入檢出率也較高，臨床診斷價(jià)值較高，值得臨床推廣運(yùn)用。