王劍

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科 成都 610041

牙體缺損的修復(fù)方式多種多樣，主要包括復(fù)合樹脂直接充填、嵌體（inlay）、高嵌體（onlay）、全冠、樁核冠修復(fù)等。早期的修復(fù)理念認(rèn)為，全冠的固位力好，對(duì)殘余牙體組織的保護(hù)效果可靠，被認(rèn)為是首選的牙體缺損修復(fù)方式。然而，隨著修復(fù)觀念的改變，盡量保留健康的牙體組織，不破壞正常的鄰接關(guān)系，保留天然牙牙冠原有的外形凸度等要求成為了牙體缺損修復(fù)時(shí)越來(lái)越重要的考量因素。全冠修復(fù)牙體預(yù)備量大，需磨除大量健康牙體組織，且常由于破壞了鄰接關(guān)系或外形凸度、肩臺(tái)處理不當(dāng)而引起食物嵌塞、牙周疾病等問題[1-2]。而嵌體或高嵌體修復(fù)可以極大地保存健康的牙體組織，且修復(fù)材料和粘接技術(shù)的發(fā)展也進(jìn)一步提高了嵌體修復(fù)的成功率，使其得到越來(lái)越廣泛的關(guān)注和應(yīng)用[3]。

1 嵌體、高嵌體的概念和種類

嵌體是一種嵌入牙體窩洞內(nèi)部，用以恢復(fù)缺損牙的形態(tài)與功能的一種修復(fù)體。按材料可分為金屬嵌體、復(fù)合樹脂嵌體、瓷嵌體等。按修復(fù)牙面可分為單面嵌體、雙面嵌體和多面嵌體等。按嵌體形式可分為嵌體、高嵌體、超嵌體（overlay）、髓腔固位冠（endocrown）、貼面（occlusal veneer） 等[4]（圖1）。

圖1 不同形式的嵌體Fig 1 Different forms of inlays

覆蓋一個(gè)或多個(gè)牙尖的間接修復(fù)體稱為高嵌體，它是嵌體的變種，最初由近中-面-遠(yuǎn)中（mesial-occlusal-distal，MOD） 嵌體演變而來(lái)[4]。超嵌體是高嵌體的一種特殊形式，其覆蓋整個(gè)咬合面。Bindl等[5]于1999年提出，針對(duì)根管治療后的短冠后牙，可以在全冠預(yù)備的基礎(chǔ)上利用髓腔提高修復(fù)體的固位力，他們將這種利用髓腔固位的冠修復(fù)體命名為髓腔固位冠，或稱嵌體冠。隨著粘接技術(shù)的發(fā)展，全冠預(yù)備已不需要將邊緣預(yù)備至牙頸部即可達(dá)到良好的固位，這不僅減少了牙體預(yù)備量，且遠(yuǎn)離牙齦修復(fù)體邊緣，更利于牙周組織的長(zhǎng)期健康[6]。此外，粘接技術(shù)的發(fā)展還衍生出一種無(wú)機(jī)械固位形的、僅靠粘接固位的薄超嵌體，即貼面。

2 嵌體和高嵌體的材料

制作嵌體的材料主要分為金屬、復(fù)合樹脂和陶瓷材料。

2.1 金屬材料

金屬材料分為貴金屬和非貴金屬。常用的貴金屬為金鉑合金，其延展性好、膨脹率低，為優(yōu)質(zhì)的修復(fù)材料，但價(jià)格昂貴。非貴金屬材料常用的為鈷鉻合金，其強(qiáng)度較高、抗腐蝕性好且價(jià)格低廉，但延展性差且具有致敏性。目前，金屬嵌體由于洞型預(yù)備要求嚴(yán)格、粘接效果及美觀性欠缺等原因已應(yīng)用較少。

2.2 復(fù)合樹脂

復(fù)合樹脂嵌體具備彈性模量與牙本質(zhì)非常接近、粘接強(qiáng)度高且持久、便于調(diào)改等優(yōu)點(diǎn)，且隨著材料的發(fā)展其填料含量越來(lái)越高，也具有良好的物理和機(jī)械性能[7]。但復(fù)合樹脂耐磨性較低，在受到較大咬合力時(shí)可能會(huì)破壞與洞壁的結(jié)合，影響其邊緣密合性，導(dǎo)致邊緣微滲漏或折裂。因此，樹脂嵌體修復(fù)更適用于較小的牙體缺損或承力較小的牙位。此外，樹脂可能會(huì)逐漸出現(xiàn)老化現(xiàn)象而影響美觀[8-9]。

2.3 全瓷材料

瓷嵌體具備硬度高、耐磨性好、美觀性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但全瓷材料彈性模量較牙本質(zhì)高，因此瓷嵌體不能承受彈性形變[10]。全瓷材料根據(jù)制作工藝可分為傳統(tǒng)粉漿陶瓷、熱壓鑄陶瓷、滲透陶瓷和切削成型陶瓷。熱壓鑄陶瓷是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的全瓷材料之一，又稱注射成型玻璃陶瓷材料，簡(jiǎn)稱鑄瓷。目前應(yīng)用較多的是義獲嘉的IPS E.max系統(tǒng)，其內(nèi)在晶體結(jié)構(gòu)致密，抗折強(qiáng)度達(dá)到400 MPa[10]。此外，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)的發(fā)展使得切削成型陶瓷的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，如長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷（CEREC Blocs）[11]、二硅酸鋰基玻璃陶瓷（IPS e.max CAD）[12]、氧化鋯陶瓷等。Sagsoz等[13]研究了5種材料（CEREC blocs、IPS Empress CAD、3M ESPE Lava Ultimate、VITA Enamic和IPS e.max CAD）所制備的MOD嵌體的斷裂強(qiáng)度和顯微硬度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IPS e.max CAD的斷裂強(qiáng)度（394 9 N）大于其他陶瓷材料（P<0.05），且其余4種材料的斷裂強(qiáng)度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，IPS e.max CAD陶瓷材料的顯微硬度最大，而3M ESPE Lava Ultimate陶瓷材料的顯微硬度最小。也有報(bào)道指出，全氧化鋯高嵌體修復(fù)增加了牙齒的折裂強(qiáng)度[14]，但由于酸蝕效果欠佳，目前氧化鋯全瓷在嵌體修復(fù)方面仍應(yīng)用較少[15]。

2.4 瓷增韌樹脂材料

如上所述，樹脂材料耐磨性欠佳，而全瓷材料雖然耐磨性能好，卻不能承受彈性變形。因此，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了一種新型的陶瓷增韌樹脂材料。它由復(fù)合樹脂和陶瓷顆粒非均相混合而成，如Vita Enamic、3M Lava Ultimate、Cerasmart等。這種材料相比傳統(tǒng)復(fù)合樹脂具有更優(yōu)良的物理性能[16]，雖然硬度較陶瓷材料稍低，但韌性較高，不易折裂[17]。Bottino等[18]運(yùn)用CAD/CAM制作Vita Enamic和VitaBlocks MarkⅡ這2種嵌體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的內(nèi)部適合性和邊緣適合性均優(yōu)于后者。

3 嵌體和高嵌體的適應(yīng)證及選擇

3.1 微創(chuàng)修復(fù)的重要性

牙體強(qiáng)度的最大程度喪失與牙齒邊緣嵴完整性的破壞有關(guān)。經(jīng)過根管治療后的上頜前磨牙微創(chuàng)開髓（保留兩側(cè)完整的邊緣嵴）抗力只降低了5%，而失去一側(cè)邊緣嵴后的活髓牙抗力降低了35%，失去兩側(cè)邊緣嵴的MOD洞抗力則下降了55%[19-20]。此外，大量文獻(xiàn)[21-22]表明，根管治療后的牙齒，在去除牙髓后，其生理、化學(xué)和組織學(xué)上并無(wú)顯著的臨床改變，但隨之產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)性改變，如齲壞導(dǎo)致的大量邊緣嵴和牙本質(zhì)喪失，根管擴(kuò)大等，則會(huì)明顯降低牙齒的強(qiáng)度。因此，保存牙齒結(jié)構(gòu)才是修復(fù)成功的關(guān)鍵。文獻(xiàn)[23-24]表明，嵌體預(yù)備磨除的牙體組織量?jī)H約16%、高嵌體約34%，而全冠預(yù)備則高達(dá)67%~75%。因此，嵌體和高嵌體修復(fù)可以在很大程度上保存健康的牙體組織，使得牙體缺損修復(fù)更加保守和微創(chuàng)。此外，嵌體和高嵌體修復(fù)還可防止食物嵌塞、齦乳頭損傷和鄰牙繼發(fā)齲[1-3]。

3.2 嵌體的適應(yīng)證

由于牙體硬組織是一種耐壓不耐拉的材料，嵌體修復(fù)，特別是當(dāng)峽腰部較寬時(shí)，會(huì)產(chǎn)生楔子作用，在受到力時(shí)會(huì)推擠周圍牙體結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生較大的應(yīng)力作用，造成牙尖的劈裂[25-26]（圖2）。一些學(xué)者[27-28]通過有限元分析均證明了嵌體造成的應(yīng)力作用。因此，嵌體只能修復(fù)代替缺損部位的牙體組織，而不能保護(hù)剩余部分的牙體組織，這大大限制了嵌體的臨床應(yīng)用范圍。因此，嵌體的適應(yīng)證非常有限，僅適用于缺損范圍較小的洞型，而不適用于缺損范圍過大并有折裂隱患的牙。然而，臨床中常見的牙體缺損較大，且大部分已進(jìn)行過根管治療，進(jìn)一步加大了牙體缺損的范圍。因此，嵌體修復(fù)不能滿足臨床需求。

3.3 高嵌體和超嵌體的適應(yīng)證

高嵌體可使牙體組織的受力性質(zhì)由嵌體時(shí)的拉應(yīng)力改為壓應(yīng)力，并使這些應(yīng)力在較大的面積上得到分散，從而使牙折的可能性大大降低[28-29]（圖2）。因此，作為一種以恢復(fù)咬合為中心而不是單純關(guān)注恢復(fù)牙齒結(jié)構(gòu)本身的修復(fù)方式，高嵌體的應(yīng)用近年來(lái)得到越來(lái)越多的重視。

圖2 嵌體（左、中）和高嵌體（右）修復(fù)后牙齒所受應(yīng)力示意圖Fig 2 The schemetic diagram of stress distribution after inlay (left and middle)or onlay(right)restoration

當(dāng)牙體缺損范圍較大時(shí)，牙尖側(cè)壁過薄，支持牙尖的牙本質(zhì)不足，可使用覆蓋部分牙尖的高嵌體，由修復(fù)體來(lái)承擔(dān)咬合力，進(jìn)而保護(hù)牙體組織。在剩余牙體組織較為薄弱時(shí)，可使用覆蓋全部咬合面的超嵌體。然而，盡管高嵌體的適應(yīng)證廣泛，采用高嵌體修復(fù)的前提是受損牙齒具有完整的頰舌壁，若釉質(zhì)大面積受損，無(wú)論牙本質(zhì)缺損與否，均只有采用全冠修復(fù)。當(dāng)牙體缺損范圍過大，冠部牙體組織無(wú)法獲得足夠的固位力和粘接力時(shí)，則應(yīng)采用樁核冠修復(fù)[30]。

3.4 髓腔固位冠的適應(yīng)證

酸蝕、釉質(zhì)發(fā)育不全、磨牙癥等疾病會(huì)引起牙齒的病理性磨耗，導(dǎo)致牙冠面形態(tài)破壞、牙本質(zhì)暴露，出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏、牙周疾病甚至顳下頜關(guān)節(jié)疾病等嚴(yán)重問題。因此，牙列磨耗尤其是后牙的嚴(yán)重磨耗應(yīng)及時(shí)修復(fù)。然而，全冠修復(fù)牙體預(yù)備量大，不符合微創(chuàng)修復(fù)的原則，特別對(duì)于活髓牙，大量的牙體預(yù)備還易導(dǎo)致牙髓炎癥。而隨著全瓷材料與樹脂粘接材料的發(fā)展，后牙貼面粘接修復(fù)成為了一種更加安全而有效的方法。已有許多研究[36-37]證實(shí)了后牙貼面修復(fù)的可行性。因此，貼面特別適用于后牙磨耗導(dǎo)致的面破壞或降低的情況。

綜上所述，對(duì)于缺損范圍小的患牙，可直接采用樹脂充填修復(fù)或嵌體修復(fù)。對(duì)于牙體缺損范圍較大的患牙，需采用高嵌體或全冠的修復(fù)方式。然而全冠修復(fù)磨除牙體組織過多，不符合微創(chuàng)原則，特別對(duì)于中央牙本質(zhì)缺損較大的患牙，進(jìn)一步大量的牙體預(yù)備使得剩余牙體組織抗力大大減少。因此，臨床上應(yīng)盡量采用高嵌體的修復(fù)方式，保存更多的牙體組織。對(duì)于根管治療后的后牙，還可利用髓腔加強(qiáng)固位，選擇髓高嵌體或髓超嵌體的修復(fù)方式。而對(duì)于咬合緊、齦高度不足的患者，可采用髓腔固位冠提高固位力，防止修復(fù)體脫落。然而，采用高嵌體修復(fù)的前提是受損牙齒具有完整的頰舌壁，若釉質(zhì)大面積受損，則需采用全冠修復(fù)。當(dāng)冠部大量牙體組織缺損，無(wú)法獲得足夠的固位力和粘接力，應(yīng)采用樁核冠修復(fù)。此外，后牙面磨耗時(shí)可采用貼面進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)。表1總結(jié)了不同缺損情況活髓牙和根管治療后牙齒修復(fù)方案的選擇。

表1 不同缺損情況修復(fù)方案總結(jié)Tab 1 Summary of different repair schemes for defects

4 嵌體和高嵌體的修復(fù)效果

Morimoto等[3]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了1983—2015年的1 389篇關(guān)于嵌體、高嵌體和全冠存活率的文獻(xiàn)，研究結(jié)果指出，采用陶瓷材料所制作的嵌體、高嵌體和全冠修復(fù)體即使在5年和10年后仍舊有較高的存活率。隨后，Vagropoulou等[1]也系統(tǒng)評(píng)價(jià)了1980—2018年的2 849篇研究不同修復(fù)方式存活率的文獻(xiàn)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)嵌體、高嵌體和全冠的存活率分別為90.89%、93.50%和95.38%。Bitter等[38]比較了剩余牙壁厚度為2 mm時(shí)的MOD洞嵌體和高嵌體的抗折強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高嵌體抗折強(qiáng)度明顯高于嵌體。Belleflamme等[33]隨訪了99名進(jìn)行髓腔固位冠修復(fù)后患者的臨床治療效果［平均隨訪時(shí)間為（44.7±34.6）個(gè)月］，研究結(jié)果表明髓腔固位冠對(duì)于修復(fù)嚴(yán)重缺損的磨牙和前磨牙具備穩(wěn)定、可靠的修復(fù)效果，即使具有磨牙癥或不良咬合關(guān)系的患者采用髓腔固位冠進(jìn)行修復(fù)仍可以達(dá)到較好的修復(fù)效果。Huang等[37]研究了采用不同材料和不同預(yù)備方式的貼面修復(fù)后的應(yīng)力分布和失敗率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAD/CAM復(fù)合樹脂所能承受的最大應(yīng)力明顯低于瓷貼面，且樹脂貼面修復(fù)后的失敗率也高于瓷貼面。此外，貼面和超嵌體在應(yīng)力分布和失敗率方面未見明顯差異。

全冠折裂后的牙齒預(yù)后較差，折裂后一般只能進(jìn)行樁冠修復(fù)或直接拔除，而高嵌體具有更有利的斷裂方式，預(yù)后較好，其折裂方式大部分為冠部頰尖折斷，與健康牙的折裂方式相似。因此，還可根據(jù)折裂情況選擇高嵌體、覆蓋體、全冠或樁冠修復(fù)等修復(fù)方式繼續(xù)修復(fù)。

5 嵌體和高嵌體的牙體預(yù)備

5.1 嵌體的預(yù)備

首先去凈腐質(zhì)和薄弱的牙體組織，要求底平、壁直、無(wú)倒凹，洞型深度為2~3 mm，形成圓鈍的線角，所有軸壁外展約6°。鄰面洞型應(yīng)該適當(dāng)延伸至外展隙以保證自潔作用，齦緣寬度至少1 mm。制備復(fù)合樹脂或金屬嵌體時(shí)，還需預(yù)備出約45°、寬1.5 mm的洞緣斜面，以去除無(wú)基釉，增加洞緣的密合性。而瓷嵌體由于不具備良好的延展性不需要制備洞緣斜面，否則容易在受力部位產(chǎn)生應(yīng)力集中而發(fā)生折裂[7,39]。研究[40]表明，洞型深度是牙體抗折性能的決定因素，嵌體越厚，牙體所受應(yīng)力越大，牙體折裂風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，在保證嵌體固位力和修復(fù)體自身強(qiáng)度的前提下，應(yīng)盡可能使嵌體洞型淺，一般情況下2 mm的嵌體深度即可滿足臨床需求。

5.2 高嵌體的預(yù)備

預(yù)備高嵌體時(shí)，需在上述嵌體預(yù)備的基礎(chǔ)上降低牙尖高度，非功能尖降低1.0~1.5 mm，功能尖1.5~2.0 mm[4,24]。預(yù)備時(shí)還需磨除薄弱的牙尖，用卡尺在殘留牙尖底部測(cè)量厚度，活髓牙牙尖厚度需2 mm，根管治療后患牙的牙尖需要3 mm才能保存。高嵌體的肩臺(tái)預(yù)備方式主要有對(duì)接邊緣和肩臺(tái)邊緣。預(yù)備步驟如圖3所示（對(duì)接邊緣圖3H，肩臺(tái)邊緣圖3I）。超嵌體的預(yù)備步驟類似，需降低所有牙尖的牙尖高度，非功能尖降低約1.0~1.5 mm，功能尖約1.5~2.0 mm[4]。

圖3 高嵌體的預(yù)備步驟Fig 3 The tooth preparation procedure of onlay

5.3 髓腔固位冠的預(yù)備

在上述超嵌體的基礎(chǔ)上，制備髓腔外形，封閉根管口，填平髓室底，去除髓室倒凹，預(yù)備髓室壁外展角度2°~5°，髓腔需保證足夠的深度和寬度[4,41]。按全冠預(yù)備原則預(yù)備頰舌面和近遠(yuǎn)中面，預(yù)備深度為1.2~1.5 mm，但不需如全冠牙體預(yù)備時(shí)將最大周徑降低至牙頸部，可將肩臺(tái)預(yù)備至齦上，肩臺(tái)寬度為0.8~1.0 mm。

6 嵌體和高嵌體的粘接

牙體修復(fù)的發(fā)展很大程度上依賴于粘接材料和粘接技術(shù)的發(fā)展。近年來(lái)，粘接技術(shù)的發(fā)展極大地促進(jìn)了嵌體修復(fù)的應(yīng)用。嵌體修復(fù)主要靠釉質(zhì)粘接固位，因此，在牙體預(yù)備時(shí)要注意剩余釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)，必須保證足夠的釉質(zhì)粘接面積。釉質(zhì)粘接主要依靠微機(jī)械嵌合所形成的固位力。高度礦化的釉質(zhì)經(jīng)酸蝕后增加了表面積。酸蝕將釉質(zhì)表面轉(zhuǎn)化為不規(guī)則的外形，提高了自由能，使低流動(dòng)性不含填料的液態(tài)丙烯酸樹脂可以通過毛細(xì)作用滲透入釉質(zhì)間[44]。因此，嵌體粘接前需對(duì)基牙進(jìn)行酸蝕，以去除玷污層、形成蜂窩狀表面和增大粘接面積。常用的酸蝕劑為35%~37%的磷酸溶液或凝膠，酸蝕時(shí)間30~60 s。沖洗是一個(gè)被低估的臨床操作步驟，特別是在預(yù)備寬大、復(fù)雜洞型時(shí)，至少應(yīng)沖洗10~15 s，以確保所有表面完全清除制備產(chǎn)生的“碎屑”[44]。

常用的粘接劑主要包括磷酸鋅粘接劑、玻璃離子粘接劑、樹脂粘接劑等。金屬嵌體常用的粘接劑主要為磷酸鋅粘接劑和玻璃離子粘接劑，而樹脂和瓷嵌體主要采用樹脂粘接劑進(jìn)行粘接。區(qū)別在于復(fù)合樹脂不需要酸蝕修復(fù)體即可獲得良好的粘接效果，而瓷嵌體則需要對(duì)陶瓷表面進(jìn)行處理。全瓷材料包括硅酸鹽類陶瓷和非硅酸鹽類陶瓷。硅酸鹽類陶瓷需通過氫氟酸酸蝕獲得粗糙的表面結(jié)構(gòu)，增加粘接面積，形成機(jī)械鎖結(jié)，并經(jīng)硅烷偶聯(lián)劑處理與樹脂粘接劑達(dá)到緊密結(jié)合，且在一定程度上增強(qiáng)牙體內(nèi)部的強(qiáng)度[45]，如熱壓鑄陶瓷。非硅酸鹽類陶瓷無(wú)法被氫氟酸酸蝕，需要通過噴砂來(lái)增加陶瓷表面的粗糙度，提高潤(rùn)濕性，再用磷酸酯單體10-甲基丙烯酰氧癸二氫磷酸酯（10-methacryloxy decyldihydrogen phosphate，MDP）進(jìn)行處理，如氧化鋯陶瓷。然而其粘接效果不如硅酸鹽類陶瓷，目前臨床使用仍較少。高嵌體處理和粘接步驟如圖4所示。

圖4 高嵌體的粘接步驟Fig 4 The adhesion procedure of onlay

7 總結(jié)與展望

綜上所述，嵌體或高嵌體修復(fù)由于可極大地保存健康的牙體組織而受到愈發(fā)廣泛的關(guān)注，隨著修復(fù)材料和粘接技術(shù)的發(fā)展，其成功率越來(lái)越高，適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，進(jìn)而得到廣泛的應(yīng)用。隨著新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，嵌體或高嵌體修復(fù)有望逐漸成為牙體缺損的主流修復(fù)方式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。