李梅花 萬兆星 宋付海

（1. 安陽市第六人民醫(yī)院麻醉科；2. 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000）

加速康復(fù)外科理念于 1997 年首次提出，該理念是圍手術(shù)期處理程序和方法的一種創(chuàng)新，其運用一系列具有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施來減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，常被應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)中[1]。

腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療肝癌的主要手段，但腹腔鏡肝癌切除術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致患者術(shù)中大出血，據(jù)統(tǒng)計大出血是腹腔鏡肝癌切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一。大出血不僅會影響術(shù)中操作的精準(zhǔn)度，降低術(shù)中循環(huán)血量，還會影響患者術(shù)中腎臟的灌注量，導(dǎo)致患者術(shù)中腎功能受損，影響腎臟分泌功能，進(jìn)而影響患者凝血功能，增加手術(shù)風(fēng)險。故有效降低患者術(shù)中出血量是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

常規(guī)靜脈壓控制是現(xiàn)臨床常用預(yù)防患者術(shù)中大出血的方式，既往臨床工作中常采用該控制方案以控制患者出血量，但相關(guān)研究顯示其效果欠佳，不能有效降低患者術(shù)中出血量[2]?？刂菩缘椭行撵o脈壓是一種術(shù)中維持較低中心靜脈壓，進(jìn)而降低患者門脈血管張力和脈壓差的方法。有研究指出，該方法可有效降低肝移植手術(shù)患者術(shù)中出血量[3]，但其應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)中，是否可有效降低患者術(shù)中出血量，尚需進(jìn)一步探究。為此本研究將其應(yīng)用于加速康復(fù)外科腹腔鏡肝癌切除術(shù)中并探討其是否可有效降低患者術(shù)中出血量，維持患者肝功能穩(wěn)定。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年3月于我院擇期行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的121例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)控制方法，n=60）和觀察組（控制性低中心靜脈方法，n=61）。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。對照組中男30例，女30例；年齡40～75（63.27±6.94）歲；病程3～12（7.56±1.34）月；位置右葉18例，右葉35 例，左右葉7例。觀察組男35例，女26例；年齡40～75（64.05±7.01）歲；病程3～12（7.97±1.13）月；位置右葉15例，右葉40 例，左右葉6例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；Child-Pugh 分級A～B。排除標(biāo)準(zhǔn) ：合并心、肝、腎等疾病者；繼發(fā)性肝癌者；合并高血壓、低血壓及血壓變異性疾病者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)靜脈壓控制，采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案，術(shù)中維持中心靜脈壓5～12 cm H2O。

觀察組使用血管擴張劑、調(diào)整體位、限制補液等方法維持低中心靜脈壓，術(shù)中切除腫瘤前維持中心靜脈壓＜5 cm H2O，余操作同對照組。所有患者術(shù)后觀察4 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d使用免疫生化儀（美國，雅培I1620）測量患者血液谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）。

1.3.2 術(shù)中出血量

記錄患者術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所涉及數(shù)據(jù)均通過SPSS22.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以（n）%表示，采用 χ2檢驗；計量資料以（±SD）表示，組間采用獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)采用重復(fù)測量的方差分析；P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能

無論術(shù)前術(shù)后，兩組患者肝功能指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后1 d兩組患者肝功能指標(biāo)較術(shù)前均明顯升高（P＜0.05），術(shù)后4 d兩組患者的ALT較術(shù)前無顯著變化，AST水平明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；但ALT、AST水平較術(shù)后1 d均明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝功能比較（±SD, U·L-1）

表1 兩組肝功能比較（±SD, U·L-1）

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與術(shù)后1 d相比，#P<0.05。

組別 n ALT AST 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 對照組 60 58.35±11.32 275.84±90.28* 59.38±12.57# 51.40±16.21 311.30±90.78* 92.81±20.46*# 觀察組 61 56.55±10.23 260.87±62.34* 56.57±8.00# 56.62±15.87 298.27±60.19* 89.79±15.29*#

2.2 術(shù)中出血量比較

觀察組術(shù)中出血量為718.27±152.61 mL，明顯少于對照組1225.16±229.31 mL（P＜0.001）。

3 討論

加速康復(fù)外科理念是以循證醫(yī)學(xué)理論為依據(jù)，通過一系列圍手術(shù)期針對性干預(yù)措施，實施臨床圍手術(shù)期干預(yù)路徑，建立加速康復(fù)外科程序，改善患者術(shù)后疼痛，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的新型理論。腹腔鏡肝癌切除術(shù)中門脈血管張力增加易引發(fā)患者大出血，增加手術(shù)難度，威脅患者生命安全；因此有效降低患者術(shù)中出血量對患者具重要意義。加速康復(fù)外科理念常被應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)中以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。常規(guī)靜脈壓控制是臨床上常用降低患者術(shù)中出血量的方法，但效果不理想。有文獻(xiàn)指出控制性低中心靜脈壓可軟化門脈血管，降低門脈血管張力，因此本研究將其應(yīng)用于加速康復(fù)外科腹腔鏡肝癌切除術(shù)中并探討其對患者術(shù)中出血量的影響。

在本研究中，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d肝功能指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但控制性低中心靜脈壓的觀察組術(shù)中出血量低于常規(guī)靜脈壓控制的對照組。這表明與常規(guī)靜脈壓控制相比，控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于加速康復(fù)外科腹腔鏡肝癌切除術(shù)中對患者肝功能的影響無差異，但可明顯降低患者術(shù)中出血量。可能是因為控制性低中心靜脈壓將中心靜脈壓控制在低于5 cm H2O的水平，術(shù)中使用血管活性物質(zhì)擴張患者血管可有效降低患者肝竇及肝靜脈壓力，降低患者術(shù)中出血量；術(shù)中還能使腔靜脈及分支塌陷，利于手術(shù)操作，減少術(shù)中血管損傷，降低患者術(shù)中出血量[5]。術(shù)中兩組患者液體限制時間較短并使用了血管活性物質(zhì)，在腫瘤切除后適當(dāng)補液并調(diào)整血管活性物質(zhì)的使用劑量，因此術(shù)中重要臟器的灌流可以得到較好維持。

綜上所述，控制性低中心靜脈應(yīng)用于加速康復(fù)外科腹腔鏡肝癌切除術(shù)中能有效降低術(shù)中出血量，維持肝穩(wěn)定，值得推廣。