黃平
(高州市人民醫(yī)院婦科,廣東 高州 525200)
卵巢子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性較為常見的婦科疾病,臨床主要表現(xiàn)為有下腹痛感、嚴(yán)重痛經(jīng)、盆腔包塊、甚至盆腔黏連等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕。近年來,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈逐年上升,已有約40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者被發(fā)現(xiàn)有不孕現(xiàn)象,這對患者身體健康以及心理造成嚴(yán)重影響[1]。目前,臨床上常規(guī)通過腹腔鏡手術(shù)的方式,對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者進行針對性治療。但單獨依靠手術(shù)很難完全清除病灶,且極易發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象,影響妊娠結(jié)局,其臨床治療效果有待提高。促性腺激素釋放激素的激動劑(Gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)是一種十肽類化合物,由人工合成,經(jīng)常作為術(shù)后使用藥物。GnRH-a能夠通過抑制垂體-卵巢傳導(dǎo)作用,達到使垂體黃體生成素和卵泡雌激素釋放減少的作用,從而通過雌激素含量的降低而抑制垂體分泌促性腺激素,最終達到抑制異位病灶繼續(xù)生長和異位病灶萎縮的作用[2]。子宮內(nèi)膜異位癥具有增生、浸潤、擴散等特點,且機體的糖鏈抗原19-9(Sugar chain antigen19-9,CA19-9)、糖鏈抗原125(Sugar chain antigen125,CA125)、卵巢癌生物標(biāo)記物4(Ovarian cancer biomarkers 4,HE4)水平也出現(xiàn)異常,其水平的高低可反映患者的病情進展情況。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)后GnRH-a治療對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者、糖鏈抗原19-9(Sugar chain antigen19-9,CA19-9)、糖鏈抗原125(Sugar chain antigen125,CA125)、卵巢癌生物標(biāo)記物4(Ovarian cancer biomarkers4,HE4)水平及妊娠結(jié)局的影響。
選取2016年1月至2018年12月在我院接受治療的80例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者作為研究對象,按照患者是否接受GnRH-a治療分為對照組和觀察組,各40例。其中對照組年齡20~30歲,平均年齡25.53±1.52歲;病程6個月~2 y,平均病程1.27±0.21 y;囊腫直徑5~11 cm,平均直徑7.52±2.21 cm。觀察組年齡19~32歲,平均年齡26.25±3.23歲;病程5個月~2 y,平均病程1.31±0.19 y;囊腫直徑5~10 cm,平均直徑7.64±2.11 cm。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:2021089)。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合《子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療》[3]中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥診斷;合并不孕:有正常性生活,在沒有采取任意避孕方法的情況下,持續(xù)1年不能成功孕育者;可正常排卵者;患者及家屬自愿簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):近期服用過激素類藥物者;存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者;存在其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者。
腹腔鏡手術(shù)在患者全身麻醉的狀態(tài)下進行治療?;颊咴诼樽砗?,采取頭低、臀高的手術(shù)姿勢,以插管充氣的方法正常建立二氧化碳氣腹后開始手術(shù):在腹腔鏡下,直接剔除大的內(nèi)膜異位的囊腫病灶,以電灼的方式破壞細小的異位病灶,并松解盆腔黏連。操作過程中盡量恢復(fù)盆腔正常狀態(tài),使雙側(cè)輸卵管和卵巢保持正常的解剖狀態(tài),輸卵管不順暢者,實行輸卵管造口術(shù),術(shù)后以大量生理鹽水灌洗盆腔,直到灌洗液透亮清晰為止。
對照組僅實施腹腔鏡手術(shù),觀察組在腹腔鏡術(shù)后4 d給予GnRH-a治療,方法為:皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(規(guī)格:3.6 mg,阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字J20140126)3.6 mg,每28 d注射1次,為1個療程,連續(xù)注射3個療程。
1.3.1 療效
在治療后,參照《子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的腹腔鏡診斷與治療》中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],對比兩組的臨床療效。顯效:治療后下腹有痛感、盆腔存在包塊、痛經(jīng)等表現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn),盆腔包塊消失不見,婦科檢查無陽性體征;有效:治療后患者表現(xiàn)好轉(zhuǎn),婦科檢查陽性表現(xiàn)不明顯;無效:經(jīng)過治療后,臨床癥狀無任何改善甚至惡化,婦科檢查陽性體征明顯??傆行?顯效率+有效率。
1.3.2 血清CA125、CA19-9、HE4水平
在治療前后,采用酶聯(lián)免疫吸附法,檢測血清CA125、CA19-9、HE4水平并比較。在入選對象清晨空腹?fàn)顟B(tài)下,分別于治療前、后3 d抽取患者4 mL肘靜脈血,以3000 rpm的速度離心7 min,分離血清。
1.3.3 妊娠率、生育率、流產(chǎn)率及復(fù)發(fā)率
在隨訪1年期間,對比兩組妊娠率、生育率、流產(chǎn)率及復(fù)發(fā)率。當(dāng)患者結(jié)束治療癥狀消失后再次出現(xiàn)下腹痛感、盆腔包塊、嚴(yán)重痛經(jīng)等癥狀,判定為復(fù)發(fā)。
通過SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。
對照組與觀察組的總有效率分別為62.50%、87.50%,觀察組明顯高于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者的臨床療效(例(%),n=40)
與治療前相比,兩組治療后的血清CA125、CA19-9、HE4水平均明顯降低(P<0.05),其中觀察組比對照組降低更為顯著(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)變化(±SD,n=40)
表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)變化(±SD,n=40)
注:與對照組相比,*P<0.05;與治療前相比,△P<0.05。
組別 CA125(U?mL-1) CA19-9(U?mL-1) HE4(pmol?L-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 42.71±6.52 30.35±2.84△ 41.51±5.22 37.81±4.62△ 6.63±5.32 4.51±0.92△ 觀察組 39.82±9.61 19.15±2.68△* 42.52±5.51 35.22±4.31△* 7.82±6.53 3.52±0.21△*
隨訪1年,和對照組相比,觀察組的妊娠率、生育率均明顯升高(P<0.05),流產(chǎn)率、復(fù)發(fā)率均明顯降低(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療后1年內(nèi)的妊娠及復(fù)發(fā)情況對比(例(%),n=40)
子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥發(fā)病原因較為復(fù)雜,主要包括患者的輸卵管發(fā)生嚴(yán)重黏合堵塞現(xiàn)象,盆腔臟器廣泛粘連,致使輸卵管出現(xiàn)變形等發(fā)生異常變化,導(dǎo)致受精卵輸送嚴(yán)重受阻,進而引發(fā)不孕癥[5-6]。臨床上常用腹腔鏡手術(shù)實行治療,具有手術(shù)時間較短、對患者創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點,已成為治療該病的首選方法,但對位置特殊病灶及非典型病灶較難清除[7]。
GnRH-a與GnRH受體親和力較強,可以通過抑制機體垂體促性腺激素分泌而使雌激素保持較低水平,進而防止異位內(nèi)膜病灶的繼續(xù)發(fā)展,停止使用后可迅速恢復(fù)卵巢功能,對卵巢不形成功能傷害,進而創(chuàng)造良好的受孕環(huán)境,提高妊娠率[8-9]。在本研究中,觀察組的治療效果明顯高于對照組,這說明額外補充GnRH-a可以有效的促進手術(shù)后殘留病灶的吸收、提高治療效果。而治療結(jié)束后對患者長達1年的隨訪中,我們發(fā)現(xiàn)與對照組相比,觀察組的妊娠率、生育率均明顯升高,而流產(chǎn)率、復(fù)發(fā)率均明顯降低,表明腹腔鏡手術(shù)后的GnRH-a治療可有效改善輸卵管的順應(yīng)性,進而改善子宮環(huán)境,提高受孕率,這與郭海峰等人的研究結(jié)果一致[10]。
CA19-9、CA125屬于常見的廣譜腫瘤標(biāo)志物,HE4均屬于新型腫瘤標(biāo)志物,當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥發(fā)生后,血清中CA125、CA19-9、HE4均表現(xiàn)出高水平狀態(tài)[11]。GnRH-a可通過降低血清CA125、CA19-9、HE4水平,消除對病灶的支持和刺激作用,防止內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展,對患者的卵巢功能有著有效的防護效力,進而促進患者體內(nèi)激素水平的穩(wěn)定。本研究試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后兩組患者血清CA125、CA19-9、HE4水平與治療前相比明顯降低,且觀察組低于對照組,表明腹腔鏡手術(shù)后的GnRH-a治療可有效降低CA125、CA19-9、HE4水平,與張春年等人的研究結(jié)果一致[12]。
綜上,腹腔鏡手術(shù)后的GnRH-a治療可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的臨床癥狀,降低CA125、CA19-9、HE4水平。在患者結(jié)束治療后1年內(nèi),可有效的提高患者的受孕率、降低其流產(chǎn)率及復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣應(yīng)用。