黃平

（高州市人民醫(yī)院婦科，廣東 高州 525200）

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性較為常見的婦科疾病，臨床主要表現(xiàn)為有下腹痛感、嚴(yán)重痛經(jīng)、盆腔包塊、甚至盆腔黏連等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕。近年來，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈逐年上升，已有約40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者被發(fā)現(xiàn)有不孕現(xiàn)象，這對患者身體健康以及心理造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床上常規(guī)通過腹腔鏡手術(shù)的方式，對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者進(jìn)行針對性治療。但單獨依靠手術(shù)很難完全清除病灶，且極易發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象，影響妊娠結(jié)局，其臨床治療效果有待提高。促性腺激素釋放激素的激動劑（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）是一種十肽類化合物，由人工合成，經(jīng)常作為術(shù)后使用藥物。GnRH-a能夠通過抑制垂體-卵巢傳導(dǎo)作用，達(dá)到使垂體黃體生成素和卵泡雌激素釋放減少的作用，從而通過雌激素含量的降低而抑制垂體分泌促性腺激素，最終達(dá)到抑制異位病灶繼續(xù)生長和異位病灶萎縮的作用[2]。子宮內(nèi)膜異位癥具有增生、浸潤、擴散等特點，且機體的糖鏈抗原19-9（Sugar chain antigen19-9，CA19-9）、糖鏈抗原125（Sugar chain antigen125，CA125）、卵巢癌生物標(biāo)記物4（Ovarian cancer biomarkers 4，HE4）水平也出現(xiàn)異常，其水平的高低可反映患者的病情進(jìn)展情況。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)后GnRH-a治療對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者、糖鏈抗原19-9（Sugar chain antigen19-9，CA19-9）、糖鏈抗原125（Sugar chain antigen125，CA125）、卵巢癌生物標(biāo)記物4（Ovarian cancer biomarkers4，HE4）水平及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月在我院接受治療的80例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者作為研究對象，按照患者是否接受GnRH-a治療分為對照組和觀察組，各40例。其中對照組年齡20～30歲，平均年齡25.53±1.52歲；病程6個月～2 y，平均病程1.27±0.21 y；囊腫直徑5～11 cm，平均直徑7.52±2.21 cm。觀察組年齡19～32歲，平均年齡26.25±3.23歲；病程5個月～2 y，平均病程1.31±0.19 y；囊腫直徑5～10 cm，平均直徑7.64±2.11 cm。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2021089）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療》[3]中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥診斷；合并不孕：有正常性生活，在沒有采取任意避孕方法的情況下，持續(xù)1年不能成功孕育者；可正常排卵者；患者及家屬自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用過激素類藥物者；存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者；存在其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)在患者全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行治療?；颊咴诼樽砗?，采取頭低、臀高的手術(shù)姿勢，以插管充氣的方法正常建立二氧化碳?xì)飧购箝_始手術(shù)：在腹腔鏡下，直接剔除大的內(nèi)膜異位的囊腫病灶，以電灼的方式破壞細(xì)小的異位病灶，并松解盆腔黏連。操作過程中盡量恢復(fù)盆腔正常狀態(tài)，使雙側(cè)輸卵管和卵巢保持正常的解剖狀態(tài)，輸卵管不順暢者，實行輸卵管造口術(shù)，術(shù)后以大量生理鹽水灌洗盆腔，直到灌洗液透亮清晰為止。

對照組僅實施腹腔鏡手術(shù)，觀察組在腹腔鏡術(shù)后4 d給予GnRH-a治療，方法為：皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（規(guī)格：3.6 mg，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140126）3.6 mg，每28 d注射1次，為1個療程，連續(xù)注射3個療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 療效

在治療后，參照《子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的腹腔鏡診斷與治療》中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，對比兩組的臨床療效。顯效：治療后下腹有痛感、盆腔存在包塊、痛經(jīng)等表現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)，盆腔包塊消失不見，婦科檢查無陽性體征；有效：治療后患者表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，婦科檢查陽性表現(xiàn)不明顯；無效：經(jīng)過治療后，臨床癥狀無任何改善甚至惡化，婦科檢查陽性體征明顯。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 血清CA125、CA19-9、HE4水平

在治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測血清CA125、CA19-9、HE4水平并比較。在入選對象清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，分別于治療前、后3 d抽取患者4 mL肘靜脈血，以3000 rpm的速度離心7 min，分離血清。

1.3.3 妊娠率、生育率、流產(chǎn)率及復(fù)發(fā)率

在隨訪1年期間，對比兩組妊娠率、生育率、流產(chǎn)率及復(fù)發(fā)率。當(dāng)患者結(jié)束治療癥狀消失后再次出現(xiàn)下腹痛感、盆腔包塊、嚴(yán)重痛經(jīng)等癥狀，判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組與觀察組的總有效率分別為62.50%、87.50%，觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效（例(%)，n=40）

2.2 血清學(xué)指標(biāo)變化

與治療前相比，兩組治療后的血清CA125、CA19-9、HE4水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組比對照組降低更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)變化(±SD，n=40)

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)變化(±SD，n=40)

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，△P＜0.05。

組別 CA125(U?mL-1) CA19-9(U?mL-1) HE4(pmol?L-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 42.71±6.52 30.35±2.84△ 41.51±5.22 37.81±4.62△ 6.63±5.32 4.51±0.92△ 觀察組 39.82±9.61 19.15±2.68△* 42.52±5.51 35.22±4.31△* 7.82±6.53 3.52±0.21△*

2.3 妊娠及復(fù)發(fā)情況對比

隨訪1年，和對照組相比，觀察組的妊娠率、生育率均明顯升高(P＜0.05)，流產(chǎn)率、復(fù)發(fā)率均明顯降低(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后1年內(nèi)的妊娠及復(fù)發(fā)情況對比（例(%)，n=40）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要包括患者的輸卵管發(fā)生嚴(yán)重黏合堵塞現(xiàn)象，盆腔臟器廣泛粘連，致使輸卵管出現(xiàn)變形等發(fā)生異常變化，導(dǎo)致受精卵輸送嚴(yán)重受阻，進(jìn)而引發(fā)不孕癥[5-6]。臨床上常用腹腔鏡手術(shù)實行治療，具有手術(shù)時間較短、對患者創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，已成為治療該病的首選方法，但對位置特殊病灶及非典型病灶較難清除[7]。

GnRH-a與GnRH受體親和力較強，可以通過抑制機體垂體促性腺激素分泌而使雌激素保持較低水平，進(jìn)而防止異位內(nèi)膜病灶的繼續(xù)發(fā)展，停止使用后可迅速恢復(fù)卵巢功能，對卵巢不形成功能傷害，進(jìn)而創(chuàng)造良好的受孕環(huán)境，提高妊娠率[8-9]。在本研究中，觀察組的治療效果明顯高于對照組，這說明額外補充GnRH-a可以有效的促進(jìn)手術(shù)后殘留病灶的吸收、提高治療效果。而治療結(jié)束后對患者長達(dá)1年的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組的妊娠率、生育率均明顯升高，而流產(chǎn)率、復(fù)發(fā)率均明顯降低，表明腹腔鏡手術(shù)后的GnRH-a治療可有效改善輸卵管的順應(yīng)性，進(jìn)而改善子宮環(huán)境，提高受孕率，這與郭海峰等人的研究結(jié)果一致[10]。

CA19-9、CA125屬于常見的廣譜腫瘤標(biāo)志物，HE4均屬于新型腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥發(fā)生后，血清中CA125、CA19-9、HE4均表現(xiàn)出高水平狀態(tài)[11]。GnRH-a可通過降低血清CA125、CA19-9、HE4水平，消除對病灶的支持和刺激作用，防止內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，對患者的卵巢功能有著有效的防護(hù)效力，進(jìn)而促進(jìn)患者體內(nèi)激素水平的穩(wěn)定。本研究試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者血清CA125、CA19-9、HE4水平與治療前相比明顯降低，且觀察組低于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)后的GnRH-a治療可有效降低CA125、CA19-9、HE4水平，與張春年等人的研究結(jié)果一致[12]。

綜上，腹腔鏡手術(shù)后的GnRH-a治療可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的臨床癥狀，降低CA125、CA19-9、HE4水平。在患者結(jié)束治療后1年內(nèi)，可有效的提高患者的受孕率、降低其流產(chǎn)率及復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。