汪文強(qiáng)

（樂平市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 樂平 333300）

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）內(nèi)的患者在喪失自主呼吸能力的情況下需要借助機(jī)械通氣維持血氧水平穩(wěn)定，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物可減輕重癥患者的軀體不適感，保證機(jī)械通氣的治療效果[1]。目前外科手術(shù)麻醉方案中臨床鎮(zhèn)靜藥物常用咪達(dá)唑侖或丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用，近年來也有醫(yī)生將此方案應(yīng)用于存在呼吸功能障礙患者的鎮(zhèn)靜管理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上方案均有利于增加人機(jī)順應(yīng)性，但麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況可能存在一定差異[2]。基于此，本研究對(duì)咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在機(jī)械通氣重癥患者鎮(zhèn)靜管理中的效果進(jìn)行進(jìn)一步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年9月本院收治的72例接受機(jī)械通氣治療的重癥患者作為研究對(duì)象，按照鎮(zhèn)靜用藥不同分為咪達(dá)唑侖組和丙泊酚組，各36例。其中咪達(dá)唑侖組患者男19例，女17例；年齡38～71歲，平均年齡50.32±4.13歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分15～24分，平均評(píng)分18.58±1.69分。丙泊酚組患者男20例，女16例；年齡35～74歲，平均年齡49.95±4.04歲；APACHEⅡ評(píng)分15～23分，平均評(píng)分18.21±1.53分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者滿足機(jī)械通氣適應(yīng)癥；麻醉耐受；精神及認(rèn)知正常；患者及家屬同意參見本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉過敏者；心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；治療期間自行出院者；妊娠期、哺乳期女性患者；重度顱腦損傷者。

1.2 方法

兩組患者采用常規(guī)治療，并密切監(jiān)測(cè)生命體征各項(xiàng)指標(biāo)變化，進(jìn)行營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、抗感染。所有患者經(jīng)靜脈緩慢注射1.5mg·kg-1異丙酚、0.6mg·kg-1羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉后建立人工氣道，置管后使用微量泵繼續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥物維持麻醉。

咪達(dá)唑侖組使用咪達(dá)唑侖（規(guī)格：2 mL: 10 mg，江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031037）聯(lián)合瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197）鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜的初始負(fù)荷劑量為0.06 mg·kg-1，經(jīng)靜脈緩慢注射給藥，10 min內(nèi)注射完畢，之后使用微量泵維持麻醉，劑量為0.05 mg·(kg·h)-1；瑞芬太尼誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜的初始負(fù)荷劑量為1 μg·kg-1，注射方式同咪達(dá)唑侖，微量泵維持麻醉劑量為0.05 μg·(kg·h)-1。

丙泊酚組使用丙泊酚（規(guī)格：20 mL:200 mg，清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051842）聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，丙泊酚誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜的初始負(fù)荷劑量為0.06 mg·kg-1，注射方式同咪達(dá)唑侖，微量泵維持麻醉劑量為0.20 mg·(kg·h)-1；瑞芬太尼使用方法與咪達(dá)唑侖組保持一致。

根據(jù)患者鎮(zhèn)靜效果表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，直至患者體征穩(wěn)定，每日定期執(zhí)行喚醒操作。所有患者均干預(yù)至機(jī)械通氣治療結(jié)束、呼吸機(jī)撤離。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜效果

應(yīng)用Ramsay分級(jí)法評(píng)估兩組的鎮(zhèn)靜結(jié)果[3]， Ramsay評(píng)分2～4分為達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果。記錄兩組從開始給藥至達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果所需時(shí)間、停止用藥后患者喚醒所需時(shí)間（鎮(zhèn)靜蘇醒時(shí)間）以及瑞芬太尼總用量。

1.3.2 并發(fā)癥

記錄兩組患者發(fā)生的低血壓、譫妄、吸入性肺炎、心血管事件等麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果

咪達(dá)唑侖組達(dá)理想鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜蘇醒時(shí)間均長于丙泊酚組，瑞芬太尼用量低于丙泊酚組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（±SD，n=36）

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（±SD，n=36）

注：與丙泊酚組相比，*P＜0.05。

組別 達(dá)理想鎮(zhèn)靜時(shí)間（min） 鎮(zhèn)靜蘇醒時(shí)間（min） 瑞芬太尼用量（μg） 丙泊酚組 26.36±10.29 31.94±17.26 11.97±2.13 咪達(dá)唑侖組 34.14±11.31* 46.95±18.68* 8.25±1.92*

2.2 并發(fā)癥

咪達(dá)唑侖組共發(fā)生1例心血管事件，并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%；丙泊酚組共發(fā)生2例吸入性肺炎，2例低血壓，3例心血管事件，1例譫妄，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，咪達(dá)唑侖組并發(fā)癥發(fā)生率低于丙泊酚組（P＜0.05）。

3 討論

應(yīng)激嚴(yán)重的患者機(jī)體處于緊張狀態(tài)，往往導(dǎo)致機(jī)械通氣插管難以順利進(jìn)行，為提升患者的舒適度，臨床需要結(jié)合使用鎮(zhèn)靜藥物緩解應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示，在達(dá)到相同理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)的前提下，咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼達(dá)理想鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜蘇醒時(shí)間均長于丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，但該方案中瑞芬太尼用量更少，與李耘賦學(xué)者研究結(jié)果一致[4]。咪達(dá)唑侖藥效較強(qiáng)，作用時(shí)間較久，代謝速率較慢，與瑞芬太尼協(xié)同作用時(shí)可適當(dāng)減少瑞芬太尼用量，但相應(yīng)的也會(huì)延長患者的蘇醒時(shí)間；丙泊酚代謝周期約34～60min，需聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)泵入以達(dá)到理想效果，瑞芬太尼使用量相對(duì)較大，但終止給藥后藥物代謝速度快，因此患者能夠更快蘇醒。

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜并發(fā)癥發(fā)生率較高。部分研究指出瑞芬太尼與丙泊酚協(xié)同鎮(zhèn)靜可能給心血管系統(tǒng)帶來一定負(fù)擔(dān)并增加呼吸抑制的發(fā)生率[5]，而咪達(dá)唑侖協(xié)同瑞芬太尼可在減少用藥量的基礎(chǔ)上減少瑞芬太尼對(duì)呼吸道產(chǎn)生的不利影響，相較丙泊酚麻醉安全性更高。

綜上所述，咪達(dá)唑侖或丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼均可用于重癥患者的鎮(zhèn)靜管理，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼起效快，患者蘇醒時(shí)間短，但咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼方案中瑞芬太尼用量更少，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率更低。