吳有成

（貴溪市人民醫(yī)院腦外科，江西 貴溪 335400）

顱內(nèi)出血是高血壓患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急驟、病情危急、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。手術(shù)治療可有效清除高血壓顱內(nèi)出血患者顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)高壓，改善腦水腫[2]。3D-slicer軟件定位是一種醫(yī)學(xué)圖像處理分析與可視化軟件，已被證實(shí)可輔助微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前精確定位，提高穿刺成功率。目前，將3D-slicer軟件輔助定位應(yīng)用于軟通道血腫抽吸引流術(shù)并與常規(guī)CT定位、傳統(tǒng)開窗血腫清除術(shù)對比的研究尚未見有報道。本研究主要探討3Dslicer軟件輔助軟通道血腫抽吸引流術(shù)在高血壓顱內(nèi)出血治療中的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年8月于我院就診的88例高血壓顱內(nèi)出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT、MRI確診為腦出血者；出血量≥30mL者；發(fā)病至手術(shù)時間<12h者；患者及家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因創(chuàng)傷等其他原因造成的腦出血者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；既往有顱腦手術(shù)、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷史者；存在精神及認(rèn)知障礙者；合并腦梗死，伴有失語、休克者。所有患者按照手術(shù)方式的不同分為常規(guī)開窗組（n=20）、常規(guī)CT組（n=48）和3D組（n=20），其中常規(guī)開窗組患者男11例，女9例；年齡57～79歲，平均年齡64.94±8.03歲；高血壓病程2～9年，平均病程6.39±1.07 y。常規(guī)CT組患者男26例，女22例；年齡56～80歲，平均年齡64.18±7.57歲；高血壓病程1～8年，平均病程6.12±1.25 y。3D組患者男11例，女9例；年齡55～79歲，平均年齡64.63±7.59歲；高血壓病程1～8年，平均病程5.84±1.09 y。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 治療方法

常規(guī)開窗組：采用常規(guī)開窗血腫清除術(shù)，經(jīng)頭顱CT確定血腫最大層面中心、直角定位體表標(biāo)記后，麻醉、消毒患者后，在直視下進(jìn)行顱骨處鉆孔并延長骨窗，定位血腫位置后清除血腫，血腫清除量≥60%后放置引流管。

常規(guī)CT組：采用常規(guī)CT定位輔助軟通道血腫抽吸引流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)前頭部CT檢查圖像確定血腫中心及穿刺位置、穿刺深度。麻醉、消毒患者后，在顱骨處鉆孔并切開硬腦膜后進(jìn)入，經(jīng)手術(shù)擴(kuò)張、鋼針引導(dǎo)后實(shí)施穿刺，同時置入帶針芯的軟通道引流管，達(dá)到血腫中心位置后取出針芯，使用注射器抽吸血腫，見到有血液流出后，固定引流管，外接無菌引流袋。術(shù)后積極予以降血壓、顱內(nèi)壓等對癥處理。

3D組：采用3D-slicer軟件輔助軟通道血腫抽吸引流術(shù)，術(shù)前將患者頭顱CT圖像上傳至3Dslicer軟件，經(jīng)圖像三維重建后，觀察并計(jì)算血腫體積、形態(tài)和體表投影，設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，確定穿刺位置、方向和深度，標(biāo)注引流管插入長度。軟通道血腫抽吸引流術(shù)具體操作同常規(guī)CT組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療療效

治療前、治療3個月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評估患者神經(jīng)功能，采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評分評定患者日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

治療后7 d內(nèi)，統(tǒng)計(jì)三組出現(xiàn)的顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

治療后，3D組的NIHSS評分明顯低于常規(guī)開窗組和常規(guī)CT組（P＜0.05），BI評分高于常規(guī)開窗組和常規(guī)CT組（P＜0.05），見表1。

表1 三組治療前后NIHSS與BI評分對比 （分，ˉ±SD）

表1 三組治療前后NIHSS與BI評分對比 （分，ˉ±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)開窗組比較，aP＜0.05；與常規(guī)CT組比較，bP＜0.05。

組別 例 NIHSS評分（分） BI評分（分） 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 常規(guī)開窗組 20 26.87±3.42 18.27±2.08* 33.95±4.02 64.39±5.75* 常規(guī)CT組 48 27.29±3.04 17.09±2.24* 34.12±3.55 65.23±5.62* 3D組 20 27.13±3.25 12.45±2.31ab* 34.54±3.36 72.48±6.58ab*

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后7 d內(nèi)，常規(guī)開窗組出現(xiàn)顱內(nèi)再出血6例，顱內(nèi)感染3例，穿刺針道出血、腦積水、肺部感染和應(yīng)激性潰瘍均出現(xiàn)1例。

常規(guī)CT組出現(xiàn)顱內(nèi)再出血5例，穿刺針道出血3例，腦積水2例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染3例，應(yīng)激性潰瘍2例。

3D組出現(xiàn)1例腦積水和1例肺部感染。3D組顱內(nèi)再出血的發(fā)生率0.00%低于常規(guī)開窗組的30.00%（P＜0.05）。

3 討論

高血壓顱內(nèi)出血手術(shù)方式的選擇可對手術(shù)效果和患者預(yù)后造成不同的影響，而手術(shù)成功的關(guān)鍵則與精準(zhǔn)定位腦血腫中心靶點(diǎn)的有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，3D組的NIHSS評分低于常規(guī)開窗組和常規(guī)CT組，BI評分高于常規(guī)開窗組和常規(guī)CT組；治療后7 d內(nèi)，3D組顱內(nèi)再出血的發(fā)生率低于常規(guī)開窗組?？梢?D-slicer軟件輔助軟通道血腫抽吸引流術(shù)較好的治療療效，明顯改善了神經(jīng)功能和ADL，減少了術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生。

3D組和常規(guī)開窗組采用的軟通道血腫抽吸引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相比于開顱清除血腫術(shù)不需要做較大的手術(shù)切口，出血量也相對較少，手術(shù)中穿刺血腫并進(jìn)行抽吸操作簡單，采用軟通道引流減少了手術(shù)對神經(jīng)纖維和血管的損傷，有助于術(shù)后恢復(fù)。且3D組手術(shù)前采用3D-silver軟件對血腫和腦組織情況進(jìn)行三維重建可有效彌補(bǔ)CT定位的不足，多方位觀察術(shù)區(qū)情況并模擬手術(shù)入路方式，為引流手術(shù)提供更精確的血腫定位和穿刺指導(dǎo)，有利于術(shù)前進(jìn)行血腫中心靶點(diǎn)的精準(zhǔn)定位和周圍病變觀察[5]，在有效清除血腫的同時減少了穿刺針道出血、腦組織損傷等不必要損傷的發(fā)生，并降低了顱內(nèi)再出血的發(fā)生率。

綜上所述，3D-slicer軟件輔助軟通道血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓顱內(nèi)出血可明顯改善患者神經(jīng)功能和日常活動能力，減少術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生。