張琦婧 張琦豪 李志亞

（1. 河南省人民醫(yī)院胃腸外一科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2. 鄭州市骨科醫(yī)院疾病預(yù)防控制科，河南 鄭州 450000；3. 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南 鄭州 45000）

胃癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，占胃部惡性腫瘤的95%[1]。針對胃癌切除術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其是通過胃腸道途徑為患者提供機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，可改善患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下等不良癥狀，但老年患者術(shù)后易出現(xiàn)短暫性消化道麻痹，不利于腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收。早期免疫強化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持綜合兩種營養(yǎng)形式的優(yōu)點，既避免了完全腸外營養(yǎng)引發(fā)的消化道黏膜損傷和并發(fā)癥的出現(xiàn)，并提高了胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能[2-3]。目前臨床上缺乏對早期免疫強化腸內(nèi)營養(yǎng)-腸外營養(yǎng)相關(guān)機制的研究，鑒于此，本文旨在觀察早期兩種聯(lián)合營養(yǎng)支持方式對胃癌根治術(shù)后患者的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年9月至2019年10月期間125例高齡進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)后患者作為研究對象，根據(jù)抽簽法分組，分為對照組和觀察組。對照組62例，男46例，女16例，年齡在61-79歲之間，平均70.02±4.13歲，病理分型：印戒細(xì)胞癌2例，低分化癌10例，腺癌50例；觀察組63例，男48例，女15例，年齡在62-79歲之間，平均70.50±4.12歲，病理分型：印戒細(xì)胞癌3例，低分化癌11例，腺癌49例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，處于胃癌進(jìn)展期，具備胃切除術(shù)手術(shù)指征，所有患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能障礙、代謝性疾病，存在腸梗阻、腸道局部缺血，對本研究營養(yǎng)劑過敏者。

一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在手術(shù)時留存腸內(nèi)營養(yǎng)通道鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在術(shù)后第1 d通過營養(yǎng)輸液泵輸注500 mL生理鹽水+500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）(商品名：能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030012；規(guī)格：0.75 kcal*500 mL)；術(shù)后第2-3 d能全力增至1300-1500 mL，滴速為60mL?h-1，通過輸液泵24 h勻速滴注。

觀察組給予早期免疫強化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后8-12 h經(jīng)手術(shù)留存的腸內(nèi)營養(yǎng)通道輸注500 mL生理鹽水，滴速為30 mL?h-1；術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常狀況，給予生理鹽水500 mL +TPF 500 mL+谷氨酰胺12.5g?L-1（商品名：力肽，華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20053409；規(guī)格：50 mL：10 g）+精氨酸9.0 g?L-1；第3-4 d根據(jù)患者耐受程度增加能全力劑量，熱卡不足由腸外營養(yǎng)提供，經(jīng)外周靜脈輸注腸外營養(yǎng)劑其中包含葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、維生素和微量元素，按25 kcal?(kg·d)-1劑量輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)

術(shù)前3 d和術(shù)后7 d采取患者空腹靜脈血3 mL置于促凝管內(nèi)，以3500 r?min-1離心10 min，分離血清，采用溴甲酚綠法檢測前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TEN)。

1.3.2 免疫功能

術(shù)前3 d和術(shù)后7 d采取患者清晨時空腹靜脈血，采用美國貝克曼庫爾CytoFLEX型號流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細(xì)胞。

1.3.3 胃腸功能

觀察并記錄術(shù)后首次排氣時間、排便時間和進(jìn)半流質(zhì)飲食時間。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄術(shù)后發(fā)生腸梗阻、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、惡心嘔吐并發(fā)癥及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)

與術(shù)前3 d相比，術(shù)后兩組PA、ALB、TEN水平均降低，觀察組PA、ALB、TEN水平均低高于對照（P<0.05）。見表1。

表1 營養(yǎng)狀態(tài)對比（±SD）

表1 營養(yǎng)狀態(tài)對比（±SD）

注：與術(shù)前3 d比較，*P<0.05；與對照組比較，1P<0.05。

組別 n 時間 PA（mg·L-1） ALB（g·L-1） TEN（mg·dL-1） 對照組 62 術(shù)前3 d 210.35±23.22 38.30±5.26 172.84±10.29 術(shù)后7 d 165.88±18.71* 31.66±6.01* 149.23±9.62* 觀察組 63 術(shù)前3 d 219.28±22.15 40.27±7.24 180.74±11.25 術(shù)后7 d 189.75±19.64*1 35.22±6.05*1 160.21±9.65*1

2.2 手術(shù)前后免疫功能

與術(shù)前3 d相比CD8+降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯增加，其中觀察組更為顯著（P<0.05）。見表2。

表2 免疫功能對比（±SD，%）

表2 免疫功能對比（±SD，%）

注：與術(shù)前3 d比較，＊P<0.05；與對照組比較，1P<0.05。

組別 n 時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ 對照組 62 術(shù)前3 d 49.25±5.23 37.29±4.19 24.98±2.17 1.49±0.12 術(shù)后7 d 57.20±5.30＊ 42.12±4.32＊ 22.43±1.01＊ 1.88±0.28＊ 觀察組 63 術(shù)前3 d 53.22±6.21 34.25±3.18 25.90±2.97 1.42±0.10 術(shù)后7 d 68.26±5.35＊1 48.36±4.37＊1 20.06±1.04＊1 2.26±0.26＊1

2.3 術(shù)后胃腸功能

觀察組術(shù)后首次排氣時間、排便時間和進(jìn)半流質(zhì)飲食時間均低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 胃腸功能對比（±SD，d）

表3 胃腸功能對比（±SD，d）

注：與對照組比較，1P<0.05。

組別 n 首次排氣時間 首次排便時間 進(jìn)半流質(zhì)飲食時間 對照組 62 4.69±0.80 5.86±0.63 9.75±1.15 觀察組 63 3.56±0.751 4.02±0.511 8.23±1.031

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

在經(jīng)營養(yǎng)支持治療過程中，觀察組發(fā)生腸梗阻0例，腹腔感染2例，十二指腸殘端瘺0例，惡心嘔吐2例，其并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%；對照組發(fā)生腸梗阻1例，腹腔感染2例，十二指腸殘端瘺0例，惡心嘔吐3例，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3. 討論

高齡胃癌患者身體機能降低，免疫力低下，消化系統(tǒng)功能顯著降低，由于營養(yǎng)攝入不足和腫瘤的消耗，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏癥狀，進(jìn)而影響免疫功能和胃腸[5]。在術(shù)后1 d采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)過鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管通道給予營養(yǎng)治療，可避開吻合口，避免營養(yǎng)劑對吻合口的刺激，利于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利開展。能全力是一種以整蛋白為主的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，其中含有麥芽糖糊精、植物脂肪、卵磷脂、酪蛋白、微量元素等多種人體必需營養(yǎng)素，具有吸收完全、易消化、生物利用度高、滲透壓低等優(yōu)點，可為患者提供較多能量和蛋白質(zhì)，有效預(yù)防滲透性腹瀉，調(diào)節(jié)機體氮平衡，維持胃腸道的微生態(tài)平衡，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加強了患者營養(yǎng)攝入能力，改善了營養(yǎng)狀態(tài)[6-7]。對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善患者營養(yǎng)狀況和胃腸功能，但對免疫功能改善效果不理想。

本研究顯示，觀察組PA、ALB、TEN水平，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細(xì)胞，首次排氣時間、排便時間和進(jìn)半流質(zhì)飲食時間均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)早期免疫強化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療，可有效提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)免疫功能和胃腸功能的恢復(fù)。對胃癌術(shù)后患者給予早期免疫強化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，通過平衡腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的熱量供給，可防止完全腸外營養(yǎng)對腸道黏膜的損害，患者增強了對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[8]。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持其中包含能全力、谷氨酰胺、精氨酸三種營養(yǎng)劑，能全力其中富含膳食纖維，不僅刺激腸道蠕動，還可激活腸道內(nèi)水電解質(zhì)的重吸收，進(jìn)而降低腸道內(nèi)排泄物粘稠度且避免腹瀉癥狀的發(fā)生；其還含有中鏈脂肪酸，可在胃腸黏膜表面生成一層保護(hù)膜，預(yù)防胃蛋白酶和胃酸對腸道的影響，增強胃腸黏膜再生力，促進(jìn)腸道對鐵、鈣的吸收，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的加快恢復(fù)[9]。谷氨酰胺是B、T淋巴細(xì)胞的主要能量來源，可為免疫細(xì)胞提供碳源和氮源，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞蛋白質(zhì)RNA和DNA的合成，加快細(xì)胞分化、增殖和代謝，進(jìn)而增強患者機體免疫功能[10]。精氨酸是羥脯氨酸和多胺合成的前體，在胃腸黏膜修復(fù)過程中起重要作用，可提高外周靜脈血中淋巴細(xì)胞的數(shù)量，在特定狀態(tài)下可正性調(diào)節(jié)以T淋巴細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞免疫功能。精氨酸和谷氨酰胺在改善細(xì)胞免疫和體液免疫的同時，還可降低胃腸黏膜通透性，加小增腸絨毛數(shù)量，改善黏膜損傷情況，利于營養(yǎng)劑吸收，提高營養(yǎng)狀態(tài)，改善胃腸功能，降低腸梗阻、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，早期免疫強化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持對高齡胃癌胃切除術(shù)后患者治療，可有效提升營養(yǎng)狀態(tài)，改善免疫功能和胃腸功能，減低術(shù)后并發(fā)癥。