張琦婧 張琦豪 李志亞
(1. 河南省人民醫(yī)院胃腸外一科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2. 鄭州市骨科醫(yī)院疾病預(yù)防控制科,河南 鄭州 450000;3. 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科,河南 鄭州 45000)
胃癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,占胃部惡性腫瘤的95%[1]。針對胃癌切除術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,其是通過胃腸道途徑為患者提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì),可改善患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下等不良癥狀,但老年患者術(shù)后易出現(xiàn)短暫性消化道麻痹,不利于腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收。早期免疫強(qiáng)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持綜合兩種營養(yǎng)形式的優(yōu)點(diǎn),既避免了完全腸外營養(yǎng)引發(fā)的消化道黏膜損傷和并發(fā)癥的出現(xiàn),并提高了胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能[2-3]。目前臨床上缺乏對早期免疫強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)-腸外營養(yǎng)相關(guān)機(jī)制的研究,鑒于此,本文旨在觀察早期兩種聯(lián)合營養(yǎng)支持方式對胃癌根治術(shù)后患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。
選取我科2017年9月至2019年10月期間125例高齡進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)后患者作為研究對象,根據(jù)抽簽法分組,分為對照組和觀察組。對照組62例,男46例,女16例,年齡在61-79歲之間,平均70.02±4.13歲,病理分型:印戒細(xì)胞癌2例,低分化癌10例,腺癌50例;觀察組63例,男48例,女15例,年齡在62-79歲之間,平均70.50±4.12歲,病理分型:印戒細(xì)胞癌3例,低分化癌11例,腺癌49例。
納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],處于胃癌進(jìn)展期,具備胃切除術(shù)手術(shù)指征,所有患者及家屬知情同意。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肝腎功能障礙、代謝性疾病,存在腸梗阻、腸道局部缺血,對本研究營養(yǎng)劑過敏者。
一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。
對照組給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,在手術(shù)時(shí)留存腸內(nèi)營養(yǎng)通道鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng),在術(shù)后第1 d通過營養(yǎng)輸液泵輸注500 mL生理鹽水+500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)(商品名:能全力,紐迪希亞制藥(無錫)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20030012;規(guī)格:0.75 kcal*500 mL);術(shù)后第2-3 d能全力增至1300-1500 mL,滴速為60mL?h-1,通過輸液泵24 h勻速滴注。
觀察組給予早期免疫強(qiáng)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持,術(shù)后8-12 h經(jīng)手術(shù)留存的腸內(nèi)營養(yǎng)通道輸注500 mL生理鹽水,滴速為30 mL?h-1;術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常狀況,給予生理鹽水500 mL +TPF 500 mL+谷氨酰胺12.5g?L-1(商品名:力肽,華瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20053409;規(guī)格:50 mL:10 g)+精氨酸9.0 g?L-1;第3-4 d根據(jù)患者耐受程度增加能全力劑量,熱卡不足由腸外營養(yǎng)提供,經(jīng)外周靜脈輸注腸外營養(yǎng)劑其中包含葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、維生素和微量元素,按25 kcal?(kg·d)-1劑量輸注。
1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)
術(shù)前3 d和術(shù)后7 d采取患者空腹靜脈血3 mL置于促凝管內(nèi),以3500 r?min-1離心10 min,分離血清,采用溴甲酚綠法檢測前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TEN)。
1.3.2 免疫功能
術(shù)前3 d和術(shù)后7 d采取患者清晨時(shí)空腹靜脈血,采用美國貝克曼庫爾CytoFLEX型號流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細(xì)胞。
1.3.3 胃腸功能
觀察并記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間和進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間。
1.3.4 并發(fā)癥
記錄術(shù)后發(fā)生腸梗阻、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、惡心嘔吐并發(fā)癥及發(fā)生率。
采用SSPS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)表示,χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,t檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
與術(shù)前3 d相比,術(shù)后兩組PA、ALB、TEN水平均降低,觀察組PA、ALB、TEN水平均低高于對照(P<0.05)。見表1。
表1 營養(yǎng)狀態(tài)對比(±SD)
表1 營養(yǎng)狀態(tài)對比(±SD)
注:與術(shù)前3 d比較,*P<0.05;與對照組比較,1P<0.05。
組別 n 時(shí)間 PA(mg·L-1) ALB(g·L-1) TEN(mg·dL-1) 對照組 62 術(shù)前3 d 210.35±23.22 38.30±5.26 172.84±10.29 術(shù)后7 d 165.88±18.71* 31.66±6.01* 149.23±9.62* 觀察組 63 術(shù)前3 d 219.28±22.15 40.27±7.24 180.74±11.25 術(shù)后7 d 189.75±19.64*1 35.22±6.05*1 160.21±9.65*1
與術(shù)前3 d相比CD8+降低,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯增加,其中觀察組更為顯著(P<0.05)。見表2。
表2 免疫功能對比(±SD,%)
表2 免疫功能對比(±SD,%)
注:與術(shù)前3 d比較,*P<0.05;與對照組比較,1P<0.05。
組別 n 時(shí)間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ 對照組 62 術(shù)前3 d 49.25±5.23 37.29±4.19 24.98±2.17 1.49±0.12 術(shù)后7 d 57.20±5.30* 42.12±4.32* 22.43±1.01* 1.88±0.28* 觀察組 63 術(shù)前3 d 53.22±6.21 34.25±3.18 25.90±2.97 1.42±0.10 術(shù)后7 d 68.26±5.35*1 48.36±4.37*1 20.06±1.04*1 2.26±0.26*1
觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間和進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間均低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 胃腸功能對比(±SD,d)
表3 胃腸功能對比(±SD,d)
注:與對照組比較,1P<0.05。
組別 n 首次排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間 進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間 對照組 62 4.69±0.80 5.86±0.63 9.75±1.15 觀察組 63 3.56±0.751 4.02±0.511 8.23±1.031
在經(jīng)營養(yǎng)支持治療過程中,觀察組發(fā)生腸梗阻0例,腹腔感染2例,十二指腸殘端瘺0例,惡心嘔吐2例,其并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%;對照組發(fā)生腸梗阻1例,腹腔感染2例,十二指腸殘端瘺0例,惡心嘔吐3例,其并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%,兩組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
高齡胃癌患者身體機(jī)能降低,免疫力低下,消化系統(tǒng)功能顯著降低,由于營養(yǎng)攝入不足和腫瘤的消耗,使患者出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏癥狀,進(jìn)而影響免疫功能和胃腸[5]。在術(shù)后1 d采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,經(jīng)過鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管通道給予營養(yǎng)治療,可避開吻合口,避免營養(yǎng)劑對吻合口的刺激,利于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利開展。能全力是一種以整蛋白為主的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,其中含有麥芽糖糊精、植物脂肪、卵磷脂、酪蛋白、微量元素等多種人體必需營養(yǎng)素,具有吸收完全、易消化、生物利用度高、滲透壓低等優(yōu)點(diǎn),可為患者提供較多能量和蛋白質(zhì),有效預(yù)防滲透性腹瀉,調(diào)節(jié)機(jī)體氮平衡,維持胃腸道的微生態(tài)平衡,降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),進(jìn)而加強(qiáng)了患者營養(yǎng)攝入能力,改善了營養(yǎng)狀態(tài)[6-7]。對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng),可改善患者營養(yǎng)狀況和胃腸功能,但對免疫功能改善效果不理想。
本研究顯示,觀察組PA、ALB、TEN水平,CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細(xì)胞,首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間和進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間均優(yōu)于對照組,提示經(jīng)早期免疫強(qiáng)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療,可有效提高患者營養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)免疫功能和胃腸功能的恢復(fù)。對胃癌術(shù)后患者給予早期免疫強(qiáng)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持,通過平衡腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的熱量供給,可防止完全腸外營養(yǎng)對腸道黏膜的損害,患者增強(qiáng)了對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[8]。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持其中包含能全力、谷氨酰胺、精氨酸三種營養(yǎng)劑,能全力其中富含膳食纖維,不僅刺激腸道蠕動(dòng),還可激活腸道內(nèi)水電解質(zhì)的重吸收,進(jìn)而降低腸道內(nèi)排泄物粘稠度且避免腹瀉癥狀的發(fā)生;其還含有中鏈脂肪酸,可在胃腸黏膜表面生成一層保護(hù)膜,預(yù)防胃蛋白酶和胃酸對腸道的影響,增強(qiáng)胃腸黏膜再生力,促進(jìn)腸道對鐵、鈣的吸收,進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的加快恢復(fù)[9]。谷氨酰胺是B、T淋巴細(xì)胞的主要能量來源,可為免疫細(xì)胞提供碳源和氮源,促進(jìn)T淋巴細(xì)胞蛋白質(zhì)RNA和DNA的合成,加快細(xì)胞分化、增殖和代謝,進(jìn)而增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能[10]。精氨酸是羥脯氨酸和多胺合成的前體,在胃腸黏膜修復(fù)過程中起重要作用,可提高外周靜脈血中淋巴細(xì)胞的數(shù)量,在特定狀態(tài)下可正性調(diào)節(jié)以T淋巴細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞免疫功能。精氨酸和谷氨酰胺在改善細(xì)胞免疫和體液免疫的同時(shí),還可降低胃腸黏膜通透性,加小增腸絨毛數(shù)量,改善黏膜損傷情況,利于營養(yǎng)劑吸收,提高營養(yǎng)狀態(tài),改善胃腸功能,降低腸梗阻、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。
綜上所述,早期免疫強(qiáng)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持對高齡胃癌胃切除術(shù)后患者治療,可有效提升營養(yǎng)狀態(tài),改善免疫功能和胃腸功能,減低術(shù)后并發(fā)癥。