沈偉輝 蒲鵬吉 鐘旭平 黃曉武

（韶關(guān)市第三人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512122）

近年來(lái)隨著人們出行方式的變化，胸腰段脊柱骨折發(fā)病率逐年上升，目前主要采用腰椎后正中入路進(jìn)行手術(shù)治療[1]。但傳統(tǒng)后正中入路需對(duì)椎旁肌進(jìn)行大范圍剝離牽拉[2]，容易引發(fā)椎旁肌缺血壞死、萎縮以及導(dǎo)致患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間腰背疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明術(shù)中肌肉剝離以及牽拉時(shí)間均與椎旁肌損傷程度呈正相關(guān)[3]，而腰椎椎旁邊肌間隙（Wiltse）入路手術(shù)通過(guò)利用最長(zhǎng)肌與多裂肌間所存在的自然間隙，有效降低進(jìn)入施術(shù)部位的困難度，目前用于諸多椎體手術(shù)中[4]。本次研究采用Wiltse入路經(jīng)傷椎固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，并觀察手術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年8月至2019年8月期間于我院就診的63例胸腰段脊柱骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=31）和觀察組（n=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰段脊柱骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；骨折類型為壓縮性骨折；年齡為20-65歲；Frankel神經(jīng)損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為C-E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重脊髓神經(jīng)損傷；合并嚴(yán)重胸腰椎脊柱畸形或側(cè)彎；合并其他重要臟器功能障礙者。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)后路經(jīng)傷椎固定復(fù)位術(shù)

對(duì)患者實(shí)施局麻，體位調(diào)至俯臥過(guò)伸位，隨后將傷椎作為中心行后正中切口，將其上下兩健椎椎弓根顯露，分別對(duì)應(yīng)橫突及關(guān)節(jié)突，術(shù)中通過(guò)透視進(jìn)行定位，隨后根據(jù)透視情況確定螺釘擰位置，調(diào)整連接棒角度，隨后上棒并撐開(kāi)復(fù)位，將螺帽擰緊，縫合肌間筋膜。

1.2.2 Wiltse入路經(jīng)傷椎固定術(shù)

對(duì)患者實(shí)施全麻后使其俯臥于手術(shù)臺(tái)，同時(shí)在其胸壁及骨盆下鋪海綿墊。對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，并于后正中進(jìn)行切口，采用wiltse入路，對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)合體予以保留，選擇沿棘突左右兩側(cè)旁開(kāi)20 mm，對(duì)胸背筋膜實(shí)施縱向切開(kāi)，將最長(zhǎng)肌和多裂肌剝離，當(dāng)兩側(cè)關(guān)節(jié)突與橫突可被觸及后采用拉鉤進(jìn)行牽引，使椎板充分暴露，按Weinstein法打入螺釘導(dǎo)針，將螺釘擰入后調(diào)整連接棒角度，上棒并撐開(kāi)復(fù)位，將螺帽擰緊，縫合肌間筋膜。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.3.2 椎體形態(tài)

采用X線觀測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后3 m、6 m、12 m椎體前壁高度（Anterior vertebral wall height，AVBH）、椎體后凸角度（Kyphosis angle of vertebral body，Cobb），并計(jì)算椎體矢狀徑指數(shù)（Vertebral sagittal diameter index，SI）。

1.3.3 功能狀態(tài)

采用問(wèn)卷調(diào)查方法評(píng)估術(shù)前、術(shù)后12 m患者Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index score，ODI）和Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）。ODI共10個(gè)條目[6]，每條0-5分，總分越高說(shuō)明患者功能障礙情況更加嚴(yán)重；BI問(wèn)卷包含10個(gè)條目[7]，其各項(xiàng)得分相加即為總評(píng)分，滿分100分，評(píng)分越高代表生活自理能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)顯著差異（P>0.05）；但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)情況比較（±SD）

表2 手術(shù)情況比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

時(shí)間 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 觀察組 32 103.35±27.14 14.59±2.14 243.63±21.71* 234.49±15.36* 對(duì)照組 31 109.65±31.21 14.89±2.32 261.56±25.64 271.57±16.35

2.2 椎體形態(tài)比較

術(shù)后3 m、6 m、12 m時(shí)，兩組AVBH、SI均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），但組間差異均不明顯（P>0.05）；兩組Cobb較術(shù)前均顯著降低（P<0.05），但組間差異均不明顯（P>0.05），見(jiàn) 表3。

表3 椎體形態(tài)比較（±SD）

表3 椎體形態(tài)比較（±SD）

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05。

時(shí)間 例數(shù) 時(shí)間 AVBH（%） SI（%） Cobb（°） 觀察組 32 術(shù)前 55.94±8.96 50.61±5.72 22.62±3.82 32 術(shù)后3 m 73.92±8.27* 60.27±8.48* 11.48±1.25* 32 術(shù)后6 m 77.62±8.35* 61.26±9.29* 9.94±1.24* 32 術(shù)后12 m 79.32±9.31* 62.26±9.62* 9.37±1.09* 對(duì)照組 31 術(shù)前 56.53±9.12 50.43±5.79 22.65±3.86 31 術(shù)后3 m 72.29±7.84* 59.46±8.14* 11.65±1.34* 31 術(shù)后6 m 76.16±8.44* 60.41±9.17* 10.26±1.28* 31 術(shù)后12 m 78.53±9.14* 61.65±9.43* 9.61±1.14*

2.3 功能狀態(tài)比較

術(shù)后12 m，所有患者ODI均較術(shù)前顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組BI均較術(shù)前均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 功能狀態(tài)比較（±SD）

表4 功能狀態(tài)比較（±SD）

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05，與對(duì)照組相比，#P<0.05。

時(shí)間 例數(shù) 時(shí)間 ODI BI 觀察組 32 術(shù)前 48.93±9.54 50.93±10.32 32 術(shù)后12 m 28.91±7.38*# 75.63±9.36*# 對(duì)照組 31 術(shù)前 50.01±9.98 51.34±9.69 31 術(shù)后12 m 33.93±8.02* 70.21±9.74*

3 討論

椎弓根螺釘復(fù)位術(shù)在胸腰段脊柱骨折中可有效恢復(fù)患者傷椎高度并重建脊柱正常序列，對(duì)該類骨折患者療效顯著[8-9]。由于本次研究?jī)山M患者所采取手術(shù)方案基本一致，因此手術(shù)及住院時(shí)間相差無(wú)幾；而wiltse入路經(jīng)傷椎固定術(shù)所選自然間隙利于手術(shù)醫(yī)師直接靠近手術(shù)區(qū)域，更符合微創(chuàng)理念，較傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎旁肌區(qū)域損傷更小，故患者術(shù)中出血量較低，同時(shí)由于椎旁肌損傷與患者術(shù)后腰背疼痛存在直接關(guān)系，因此損傷降低可顯著降低術(shù)后腰背疼痛發(fā)生率。

早期椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)椎弓根完整性要求較高，胸腰段脊柱骨折多呈爆裂性、壓縮性，但患者脊柱后柱多呈完整性，故經(jīng)傷椎進(jìn)行螺釘內(nèi)固定具有可行性[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)wiltse入路經(jīng)傷椎固定術(shù)有助于胸腰段脊柱骨折患者椎體形態(tài)改善，與傳統(tǒng)后路下該術(shù)療效相當(dāng)，兩組雖然所選手術(shù)路徑不同，但手術(shù)復(fù)位固定操作基本一致，均可對(duì)胸腰脊柱骨折患者傷椎進(jìn)行重建復(fù)位，發(fā)揮療效。本次研究亦發(fā)現(xiàn)，wiltse入路經(jīng)傷椎固定術(shù)在患者術(shù)后功能改善方面的優(yōu)勢(shì)顯著，可能與該術(shù)術(shù)中易顯露的特點(diǎn)有關(guān)，術(shù)中對(duì)患者椎旁肌及其血管損傷更少，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)造成多裂肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少腰背疼痛，從而改善患者功能狀態(tài)。

綜上所述，wiltse入路經(jīng)傷椎固定術(shù)治療胸腰脊柱骨折可表現(xiàn)出良好的近遠(yuǎn)期療效，且該術(shù)術(shù)中血管損傷、術(shù)后腰背疼痛發(fā)生較少，有助于改善患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。