何偉 玄光日 邵兆軍

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津 300480）

老年人隨年齡增長極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，進而誘發(fā)骨折，對患者日常生活造成極大影響。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在所有骨科手術(shù)患者中，老年患者占比超過30%[1]。老年骨折患者在麻醉和手術(shù)中都面臨著較大風險，這主要是因為老年患者重要器官功能、代償能力以及各系統(tǒng)的循環(huán)功能減退，對循環(huán)波動耐受性較差，術(shù)中易受麻醉、創(chuàng)傷、疼痛以及失血等因素影響，出現(xiàn)較強的生理應激反應，出現(xiàn)不同程度的記憶力受損、焦慮、精神錯亂等認知功能障礙[2]。因此，老年骨折患者的麻醉方案以及手術(shù)操作均需要特別注意維持患者術(shù)中各項生命體征的平穩(wěn)。全身麻醉能有效通氣和供氧，呼吸管理方便，但在誘導和拔管時容易產(chǎn)生應激反應，對老年人心血管損傷較大[3]。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)勢，麻醉起效時間短、阻滯效果好、麻醉時間長，通過椎管內(nèi)給藥對血流動力學影響較低，可有效維持手術(shù)治療過程中患者生命體征的穩(wěn)定性[4]。本研究擬探討全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折患者手術(shù)中的麻醉效果及對患者術(shù)后短期認知功能和術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均為我院2018年8月至2020年8月收治的老年骨折患者，共78例。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各39例。觀察組中男性23例、女性16例，年齡61～78歲，平均年齡70.0±5.8歲，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例、防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)9例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5例、踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)13例；對照組男性21例、女性18例，年齡62～77歲，平均年齡70.8±5.5歲，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例、防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)10例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例、踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)10例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會審批。

納入標準：入院后接受常規(guī)影像學檢查確診；年齡≥60歲；既往無嚴重外傷、感染性疾病史，無其他精神神經(jīng)疾??；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；溝通交流未出現(xiàn)障礙。排除標準：存在意識障礙，不能配合完成手術(shù)治療及相關(guān)評估；合并心、腎多器官嚴重功能障礙者；多次腦血管疾病或有其他嚴重心肺并發(fā)癥；氣管插管困難者；病案資料缺失者。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉，用咪達唑侖0.05 mg?kg-1、舒芬太尼0.5 μg?kg-1、依托咪酯0.25 mg?kg-1、阿曲庫銨0.2 mg?kg-1誘導，氣管插管后行機械通氣，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚，泵注丙泊酚及瑞芬太尼，間斷靜注阿曲庫銨，術(shù)后靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）用舒芬太尼100 μg+0.9%氯化鈉注射液98 mL，速度為2 mL?h-1，單次追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。

觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉，于患者腰部L3-L4部位取穿刺點，并使用25G穿刺針進行穿刺，直至穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔并觀察到腦脊液流出后停止，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL，退出腰麻針后置入硬膜外導管，此時協(xié)助患者取平臥位，并在術(shù)中由硬膜外導管注射適量羅哌卡因維持麻醉。術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）采用0.25%羅哌卡因100 mL，速度為2 mL?h-1，每次追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 評價指標

1.3.1 麻醉效果

記錄兩組患者麻醉起效時間、術(shù)后意識恢復時間、術(shù)后完全清醒時間。

1.3.2 認知功能

采用簡易精神狀態(tài)量表（Minimum mental state examination，MMSE）對患者認知功能進行評價：MMSE量表總分為30分，得分越高表示患者認知功能越好。測定時間為術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d。

1.3.3 S100β和Cor測定

分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d抽取患者靜脈血10 mL，4000 rpm·min-1、10 min高速離心后取血清，用化學發(fā)光法測定兩組患者皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）。

1.3.4 疼痛程度

分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行評價：取長度10 cm橫向紙片，于每個刻度分別標記0～10個數(shù)字，0表示無痛，1～3表示輕微疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果分析

觀察組麻醉起效時間、術(shù)后意識恢復時間、術(shù)后完全清醒時明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD，n=39）

表1 兩組麻醉效果比較（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 麻醉起效時間（min） 術(shù)后意識恢復時間（min） 術(shù)后完全清醒時間（min） 觀察組 6.01±0.52* 7.82±0.94* 10.31±1.09* 對照組 12.45±1.61 11.37±1.23 18.54±1.85

2.2 MMSE評分比較

兩組患者術(shù)前MMSE評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后即刻、術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前、后MMSE評分對比（±SD，n=39）

表2 手術(shù)前、后MMSE評分對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 28.25±1.36 26.13±1.17* 27.63±1.15* 28.19±1.24* 對照組 28.30±1.33 24.06±1.05 25.04±1.20 26.13±1.19

2.3 Cor比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后即刻Cor水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后3 d和術(shù)后7 d觀察組Cor水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后Cor水平比較（±SD，n=39）

表3 手術(shù)前后Cor水平比較（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 186.60±24.07 227.19±27.80 202.98±21.02* 195.40±24.36* 對照組 185.66±22.22 235.29±26.38 274.93±25.05 231.72±23.44

2.4 疼痛程度比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻VAS評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3 d和術(shù)后7 d 觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 手術(shù)前后VAS評分對比（±SD，n=39）

表4 手術(shù)前后VAS評分對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 觀察組 4.28±0.67 3.20±0.41 2.04±0.30* 1.17±0.21* 對照組 4.32±0.65 3.19±0.38 2.48±0.25 1.69±0.23

3 討論

老年患者神經(jīng)功能的自我調(diào)節(jié)能力隨年齡增長也呈現(xiàn)出下降趨勢，手術(shù)治療時血流動力學可能出現(xiàn)較大程度變化，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率增加[5]。認知功能障礙會較大程度影響患者預后及其生活質(zhì)量，因此制定合理麻醉方案降低患者手術(shù)風險，改善治療結(jié)局尤為重要。

本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的起效時間、術(shù)后意識恢復時間、術(shù)后完全清醒時間更短[6]；同時腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后MMSE評分高于全身麻醉患者，提示腰硬聯(lián)合麻醉在降低術(shù)后認知功能更優(yōu)，這與腰硬聯(lián)合麻醉縮短起效時間、意識恢復時間和清醒時間有關(guān)。另一方面，腰硬聯(lián)合麻醉可對劇烈性創(chuàng)傷的傳導產(chǎn)生阻礙作用，降低骨創(chuàng)傷周圍炎性因子釋放，減少皮質(zhì)醇（Cor）分泌，避免高濃度Cor對患者神經(jīng)功能造成損傷，降低認知功能障礙發(fā)生風險[7]。胡笑明等針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究顯示，患者術(shù)后血漿Cor水平升高，且與MMSE評分呈負相關(guān)[8]，表明術(shù)后血漿Cor水平升高與術(shù)后認知功能障礙發(fā)生具有一定的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合麻醉的患者Cor水平相比于全身麻醉的患者更低，提示腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨折患者認知功能的損傷更小。

腰硬聯(lián)合麻醉不僅對傳入神經(jīng)有較好的阻滯作用，還能在短時間內(nèi)有效松弛肌肉，避免術(shù)中牽拉造成患者應激反應，對手術(shù)各項操作的順利實施有明顯的促進作用[9]。觀察組患者在應用腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)治療后3 d、7 d VAS評分均明顯低于對照組，提示該麻醉方式對患者疼痛程度緩解效果較好。這主要是由于腰硬聯(lián)合麻醉方案臨床應用后可采用硬膜外自控泵對患者進行自控鎮(zhèn)痛處理，進而有效降低患者疼痛程度。考慮到患者術(shù)后前3 d處于手術(shù)急性應激期，機體處于應激狀態(tài)，主觀疼痛體驗受到影響[10]，因此手術(shù)治療即刻～術(shù)后3 d兩組VAS評分差異并不明顯。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折手術(shù)患者臨床治療中麻醉效果立項，可有效避免患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，同時減輕患者疼痛，且具有較好的安全性。