張鳳珍

(三門峽市第三人民醫(yī)院 檢驗科，河南 三門峽 472100)

連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是臨床治療膿毒癥患者的常用方式，可以通過吸附、彌散、對流等方式快速清除患者血清炎癥介質，進而達到改善機體容量負荷、維持水電解質平衡的目的[1]。但有研究表明，CRRT雖可在一定程度上延緩膿毒癥患者病情進展，但難以修復損傷器官，且部分患者可能伴有心肌損傷，治療后仍具有較高的病死率，預后不容樂觀[2]。因此，早期探究能夠有效預測膿毒癥患者CRRT治療預后的實驗室指標具有重要意義。白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)能夠調節(jié)細胞生長與分化，參與炎癥和免疫反應。降鈣素原(procalcitonin，PCT)亦為常見血清炎癥標志物，在諸多感染性疾病的評估中具有較高的靈敏度與準確度[3-4]。本研究主要分析血清IL-10、PCT水平在膿毒癥患者CRRT預后評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料及選取標準經(jīng)三門峽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2019年2月至2021年3月三門峽市第三人民醫(yī)院78例接受CRRT的膿毒癥患者。其中男44例，女34例；年齡41～68歲，平均(54.38±2.31)歲；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)18.24～26.85 kg·m-2，平均(22.78±1.09)kg·m-2；感染類型肺部感染35例，腹部感染22例，血行性感染13例，泌尿道感染8例；臨床表現(xiàn)發(fā)熱34例，器官功能障礙24例，高乳酸血癥26例，低血壓25例，血流動力學異常39例，急性意識狀態(tài)改變15例?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。(1)納入標準：①符合膿毒癥相關診斷標準[5]，且經(jīng)臨床查體、血流動力學與實驗室檢查確診；②序貫器官衰竭評分[6](sequential organ failure assessment，SOFA)較基線上升≥2分；③在三門峽市第三人民醫(yī)院接受CRRT。(2)排除標準：①合并慢性疾?。虎趪乐孛庖吖δ苋毕?；③近6個月有心肺復蘇及手術史；④合并惡性腫瘤；⑤嚴重多器官功能障礙。

1.2 CRRT方法床旁機濾器選自德國Fresenius，選用Ultraflux AV600S型過濾器，以頸動脈或右側股靜脈血作為血管通路，留置雙腔靜脈導管；置換液的常規(guī)配置為100 g·L-1葡萄糖酸鈣10 mL、9 g·L-1氯化鈉注射液3 000 mL、50 g·L-1碳酸氫鈉250 mL、250 g·L-1硫酸鎂3.2 mL、50 g·L-1葡萄糖注射液1 000 mL、100 g·L-1氯化鉀10 mL；流量設為20～50 mL·kg-1·h-1，血流量為200～220 mL·min-1，且經(jīng)常規(guī)肝素鈉抗凝，每周2次，治療期間患者尿量恢復至>60 mL·h-1可停止治療。

1.3 預后評估方法患者28 d內(nèi)生存情況作為預后觀察指標，將28 d內(nèi)病死患者納入病死組，28 d內(nèi)生存的患者納入生存組。

1.4 主要實驗室指標檢測方法采集患者CRRT前清晨空腹外周肘靜脈血5 mL，3 000 r·min-1速率離心10 min，離心半徑為10 cm，使用羅氏CoBas E170全自動電化學發(fā)光分析儀檢測PCT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-10水平，使用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴格遵照試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1 膿毒癥患者CRRT預后情況78例膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后，28 d內(nèi)病死14例，病死率為17.95%(14/78)。

2.2 不同預后的膿毒癥患者一般資料及實驗室指標比較病死組患者治療前血清IL-10、PCT水平均高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同預后的膿毒癥患者一般資料及實驗室指標比較

2.3 血清IL-10、PCT水平與膿毒癥患者CRRT預后關系的Cox回歸分析以膿毒癥患者CRRT預后狀況為因變量，病死為“1”，生存為“0”，將血清IL-10、PCT水平納為自變量(均為連續(xù)變量)；Cox回歸分析結果顯示，血清IL-10、PCT水平高是膿毒癥患者CRRT后病死的風險因子(P<0.05)。見表2。

表2 血清IL-10、PCT水平與膿毒癥患者CRRT預后關系的Cox回歸分析

2.4 血清IL-10、PCT水平在膿毒癥患者CRRT預后中的評估價值將膿毒癥患者CRRT預后作為狀態(tài)變量(1=病死，0=生存)，將血清IL-10、PCT水平納入作為檢驗變量，繪制ROC曲線(圖1)。結果顯示，血清IL-10、PCT單獨及聯(lián)合檢測評估膿毒癥患者CRRT預后的AUC值分別為0.762、0.765、0.799，均有一定評估性能。見表3。

表3 血清IL-10、PCT水平在膿毒癥患者CRRT預后中的評估價值

圖1 血清IL-10、PCT水平在膿毒癥患者CRRT治療預后中的評估價值

3 討論

目前，CRRT為治療膿毒癥患者的常用方式，其能夠連續(xù)清除患者體內(nèi)循環(huán)中的毒素，調節(jié)患者的血流動力學，及時糾正酸堿與電解質紊亂，維持機體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定[7]。但朱長亮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，部分病情較嚴重的膿毒癥患者在經(jīng)CRRT后預后不佳，病死率較高。本研究結果顯示，78例膿毒癥患者經(jīng)CRRT 28 d后病死14例，病死率為17.95%。因此，及時探尋相關實驗室指標以評估膿毒癥患者CRRT預后情況具有重要意義。

IL-10為抗炎細胞因子與免疫抑制因子，主要由單核巨噬細胞合成，能夠影響前炎癥細胞因子信使核糖核酸的穩(wěn)定性，抑制單核細胞合成、分泌多種細胞因子，并通過調節(jié)腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6以抑制炎癥反應[9]。但血清IL-10水平過高可誘導功能性免疫狀態(tài)，從而引發(fā)或加重感染。PCT屬于甲狀腺C細胞分泌的降鈣素前體蛋白，若患者出現(xiàn)炎癥或細菌感染時，機體炎癥反應可導致多個器官內(nèi)巨噬細胞受到內(nèi)毒素的刺激，前體降鈣素原可轉化為成熟降鈣素，刺激器官腺體細胞合成不同水平的PCT，能夠有效反映機體炎癥反應[10]。由此推測，血清IL-10、PCT水平與膿毒癥患者CRRT預后可能具有一定聯(lián)系。

本研究結果顯示，病死組患者血清IL-10、PCT水平均高于生存組，且經(jīng)Cox回歸分析結果顯示，血清IL-10、PCT水平高是膿毒癥患者CRRT后病死的風險因子，說明血清IL-10、PCT過表達可能對膿毒癥患者CRRT預后有一定評估價值。分析原因，IL-10雖然能夠抑制單核細胞與巨噬細胞分泌的IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質的合成與表達，但體內(nèi)大量的抗炎癥介質釋放會致使機體的免疫功能異常降低，患者對病原菌的清除能力下降，容易發(fā)生感染擴散或出現(xiàn)二重感染，最終加劇病情進展，導致預后不良[11]。因此，血清IL-10水平與膿毒癥的病情嚴重程度呈正相關，血清IL-10水平越高可導致膿毒癥患者病情加重，經(jīng)CRRT后預后更差。膿毒癥細菌感染后，CALC-I基因表達增強，內(nèi)毒素和細菌產(chǎn)生的脂多糖刺激可生成并釋放PCT；同時，通過細胞介導的宿主反應產(chǎn)生一系列炎癥因子，如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等亦可增加PCT含量。因此，PCT質量濃度越高，機體全身性感染越嚴重，預后不佳。此外，PCT作為反映細菌內(nèi)毒素入侵的特異性指標，內(nèi)毒素大量進入血液后可引起發(fā)熱反應”，進一步加重膿毒癥病情進展[12]。為驗證假說，進一步繪制ROC曲線，結果顯示，血清IL-10、PCT單獨及聯(lián)合檢測評估膿毒癥患者CRRT預后的AUC值分別為0.762、0.765、0.799，均有一定評估性能，且當血清IL-10、PCT水平分別取98.245 ng·L-1、5.736 μg·L-1時，其敏感度、特異度較高。臨床可通過檢測血清IL-10、PCT水平評估膿毒癥患者CRRT預后情況。

綜上所述，血清IL-10、PCT過表達，可能對評估膿毒癥患者CRRT后預后不良具有一定價值。