李茵，楊劍輝，何山

(1.禹州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 許昌 461670；2.北京大學人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100000；3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 ICU，河南 鄭州 450000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以呼吸窘迫、低血氧癥為主要特征，病死率高達50%～60%，及時予以氣管插管為治療的關(guān)鍵[1]。為提高患者對呼吸機的適應(yīng)性，降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，臨床支持為患者實施合理的鎮(zhèn)靜策略以促進患者早日康復。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)是一種由國外醫(yī)學專家提出的重癥患者鎮(zhèn)靜策略，主張在早期充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上實現(xiàn)最小化鎮(zhèn)靜，并給予患者充分人文關(guān)懷，提高患者舒適度[2-3]。本研究將eCASH早期康復護理應(yīng)用于重癥ARDS氣管插管患者，觀察護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取禹州市中心醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的87例重癥ARDS氣管插管患者作為研究對象，按照護理方案分為常規(guī)組(43例)和eCASH組(44例)。常規(guī)組男25例，女18例；年齡37～65歲，平均(51.38±6.59)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)為15～23分，平均(19.25±1.54)分。eCASH組男27例，女17例；年齡35～65歲，平均(50.27±7.26)歲；APACHE評分Ⅱ為16～23分，平均(19.78±1.53)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經(jīng)X線檢查，患者肺部呈彌漫性浸潤陰影，伴有呼吸困難、心率加快、發(fā)紺等癥狀，確診為重癥ARDS；(2)接受氣管插管治療；(3)臨床資料完整；(4)預計通氣時間超過48 h。

1.2.2排除標準 (1)存在精神疾病，如精神分裂癥；(2)患有艾滋病、乙肝等傳染性疾??；(3)存在聽覺和視覺障礙；(4)合并惡性腫瘤。

1.3 護理方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護理。氣管插管后注意觀察患者病情，遵醫(yī)囑用藥，采取常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，積極預防并發(fā)癥，每天定時維護呼吸機及導管，實施口腔護理。護理至患者機械通氣結(jié)束。

1.3.2eCASH組 接受eCASH早期康復護理。(1)建立eCASH護理團隊。護士長為組長，主治醫(yī)生和ICU?？谱o士為成員，均具備3 a以上治療及護理經(jīng)驗，專業(yè)知識扎實，入組后全部接受重癥ARDS治療及護理、eCASH模式應(yīng)用等內(nèi)容培訓，清晰明確本次護理目標。(2)基于eCASH的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。護理人員采用重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法(critical care pain observation tool，CPOT)評估患者疼痛程度。CPOT評分≥3分，表示疼痛強烈。主治醫(yī)生依據(jù)患者疼痛評分下達鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，護理人員遵醫(yī)囑為患者實施鎮(zhèn)痛措施，如給予舒芬太尼藥物止痛的同時聯(lián)合音樂療法、熱敷法、注意力轉(zhuǎn)移法等非藥物干預，保持CPOT評分為0分，使患者處于無痛狀態(tài)。隨后護理人員通過Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并據(jù)此適當調(diào)節(jié)用藥劑量，使患者Ramsay評分處于2～4分，保持合作、淺睡眠、舒適狀態(tài)。護理過程中遵循優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜原則，每天評估患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，適當調(diào)節(jié)用藥劑量。(3)早期康復護理。護理人員輪流24 h值班，嚴密監(jiān)測患者病情和各項生命體征，依據(jù)患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估情況，定時喚醒患者，實施翻身拍背、被動關(guān)節(jié)活動、坐臥位訓練等，活動過程中注意觀察患者的心率、呼吸、血壓等，出現(xiàn)異常時應(yīng)及時停止活動。以不打擾患者休息為原則與患者進行合理溝通，喚醒患者后護理人員或家屬與患者進行10 min溝通，了解患者心理狀態(tài)，鼓勵患者保持治療信心，積極配合醫(yī)生及護理工作。為患者實施口腔清潔，上頜、牙齒、舌面等均清理到位，每天3次。每天擦拭呼吸機導管，及時更換呼吸機導管及冷凝水，合理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，避免發(fā)生肺部感染。護理至患者機械通氣結(jié)束。

1.4 觀察指標

1.4.1護理效果 患者機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間。

1.4.2鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[4]評估。量表評分分為6個等級，煩躁不安為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡、對指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4分；入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡，對呼叫無反應(yīng)為6分?？偡?分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.3鎮(zhèn)痛效果 干預前后以CPOT量表[5]評估，包括面部表情、身體運動、四肢肌肉緊張度、人機同步4項內(nèi)容，每項0～2分，總分0～8分，分數(shù)越高表明疼痛程度越嚴重。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況 譫妄、肺部感染、呼吸道黏膜出血。

2 結(jié)果

2.1 護理效果eCASH組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理效果比較

2.2 鎮(zhèn)靜效果eCASH組鎮(zhèn)靜滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果干預前，兩組CPOT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組CPOT評分降低，且eCASH組評分低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較[n(%)]

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況eCASH組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

機械通氣可緩解重癥ARDS患者呼吸困難癥狀，避免多器官衰竭，改善患者病情，挽救患者生命。但長期氣管插管易出現(xiàn)人機對抗、譫妄等并發(fā)癥。有研究指出，對長期氣管插管患者實施合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可改善治療效果[6]。

深鎮(zhèn)靜是ICU常見鎮(zhèn)靜策略，但過度鎮(zhèn)靜可抑制患者中樞呼吸驅(qū)動，延遲患者意識恢復，還存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物蓄積風險，不利于患者康復[7]。鑒于此，世界重癥醫(yī)學聯(lián)盟提出了eCASH模式，強調(diào)為患者實施優(yōu)先鎮(zhèn)痛、淺鎮(zhèn)靜的人性化干預措施，在鎮(zhèn)靜過程中盡量保持患者的意識和認知功能，減少藥物用量，降低對患者的不利影響[8-9]。本研究將eCASH早期康復護理模式應(yīng)用于重癥ARDS氣管插管患者中，結(jié)果顯示，患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均明顯提高，譫妄、肺部感染等并發(fā)癥減少，康復速度加快。重癥ARDS患者由于存在嚴重呼吸困難，瀕死感劇烈，精神壓力大，常處于應(yīng)激躁動狀態(tài)，有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施可幫助患者順利度過重癥期，早日恢復自主呼吸?；趀CASH的早期康復護理模式注重為患者提升舒適體驗，將鎮(zhèn)痛置于優(yōu)先地位，在持續(xù)的科學合理的鎮(zhèn)痛評估下幫助患者維持無痛狀態(tài)。有研究指出，疼痛刺激是譫妄發(fā)生的獨立危險因素，隨著患者疼痛降低，其譫妄發(fā)生率也將隨之降低[10]。護理人員在適當注射鎮(zhèn)靜藥物的同時及時評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使患者保持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，既能使患者充分休息，又能及時喚醒，降低了對患者生理機能的損害。

綜上，eCASH早期康復護理模式可加快重癥ARDS氣管插管患者的康復速度，增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥，護理效果良好。