陳祚璽 張 園 趙 晴 施仲香 孫勇虎 張福仁

1山東大學齊魯醫(yī)學院，山東濟南，250012；2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

兒童銀屑病的發(fā)病率為0.6%～1.4%，膿皰型銀屑病是其中最少見的一種[1]，其特征為紅斑和無菌性膿皰，主要使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A等藥物治療[2]。我院使用依奇珠單抗治療兒童膿皰型銀屑病一例，報道如下。

臨床資料患兒，女，12歲。因反復起膿皰、脫屑12年來診?；純?2年前發(fā)熱后面部出現(xiàn)散在膿皰、脫屑，膿皰可自行破潰、干涸，遂至當?shù)蒯t(yī)院，診斷為膿皰型銀屑病，給予“青霉素、復方甘草酸單銨、地塞米松”，治療效果可，膿皰基本消退。后病情反復，每于發(fā)熱時加重，皮損逐漸發(fā)展至軀干、四肢，性質(zhì)同前，曾短時間服用阿維A、雷公藤多苷治療，效果不佳。此次就診時無發(fā)熱。否認過敏史，否認腫瘤史、否認家族史等病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：軀干、四肢彌漫性分布紅斑、鱗屑、膿痂，下腹部及雙側(cè)大腿根部可見數(shù)條紫紅色膨脹紋(圖1)。小腿下1/3可見少量粟粒大黃白色膿皰。皮疹占體表面積80%。

圖1 軀干、四肢可見大量紅斑、鱗屑、膿痂

實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞18.44×109/L，中性粒細胞比率0.769，生化檢查示白蛋白29.4 g/L，感染性抗體(甲肝、丙肝、梅毒、HIV、乙肝五項)陰性，免疫細胞因子、結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放定量試驗(tuberculosis interferon gamma release assay，TB-IGRA)皆在正常范圍內(nèi)。

影像學檢查：胸部X線片未見異常。

診斷：膿皰型銀屑病。

治療：患兒監(jiān)護人簽署知情同意書后給予依奇珠單抗80 mg(Eli Lilly and Company)皮下注射,2周一次。治療5周后皮損基本消退，無新發(fā)皮損(圖2)，繼續(xù)當前治療。患兒目前仍隨訪中。

圖2 治療5周后軀干、四肢原有皮損基本消退，無新發(fā)膿皰，遺留色素沉著，下腹部及雙側(cè)大腿根部可見數(shù)條紫紅色萎縮紋

討論膿皰型銀屑病是兒童銀屑病中最少見的類型[1]，主要臨床特征為紅斑和無菌性膿皰，組織學上可見大量中性粒細胞浸潤。國外兒童銀屑病中膿皰型銀屑病的發(fā)病率約0.6%～7%，國內(nèi)約為1.1%[3,4]。膿皰型銀屑病的發(fā)生和發(fā)展目前認為與IL-17A有關。IL-17A來源于Th17細胞分泌，可上調(diào)角質(zhì)形成細胞增殖并下調(diào)其分化，導致皮損的形成[5]。此外，IL-17A可誘導角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生趨化因子，使中性粒細胞、Th17細胞等免疫細胞從淋巴管、血管等進入皮膚引起炎癥反應[6]。使用IL-17A拮抗劑(如依奇珠單抗)則可特異性阻斷上述過程，一定程度地逆轉(zhuǎn)銀屑病的組織病理學和分子生物學過程[7]，從而改善患者的臨床癥狀。

本例患者為女性兒童，出生2個月時發(fā)熱后出現(xiàn)面部膿皰、脫屑，病情反復且每于發(fā)熱后加重，隨著年齡增長皮損逐漸發(fā)展至軀干、四肢，影響患兒日常生活和學習?；純涸冒⒕SA、雷公藤多苷等傳統(tǒng)藥物治療，效果不佳。查感染性抗體(甲肝、丙肝、梅毒、HIV、乙肝五項)陰性，免疫細胞因子、TB-IGRA皆在正常范圍內(nèi)，胸部X線片無異常，經(jīng)患兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書后給予依奇珠單抗80 mg，2周一次，此外未給予其他任何口服或外用藥物?；純鹤⑸鋬舍樅笃p基本消退，無新發(fā)皮損，無不良反應。目前國外已有使用依奇珠單抗治療中重度斑塊型銀屑病患兒的三期臨床試驗，結(jié)果顯示療效良好且安全性與中重度斑塊型銀屑病成人患者相一致[8]，也有使用依奇珠單抗治療成年人膿皰型銀屑病的報道[9]，但兒童膿皰型銀屑病使用依奇珠單抗治療尚未有報道。該病例提示臨床醫(yī)生在接診類似患者時，患者各項檢查指標符合用藥標準，經(jīng)濟條件許可且患者及患者監(jiān)護人同意的情況下，可以考慮使用依奇珠單抗，使用期間需對不良反應進行監(jiān)測。