鄧凡智 張 群 王 偉,

1蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院，阜陽，236000；2阜陽市人民醫(yī)院皮膚科，阜陽，236000

臨床資料患者，女，13歲。右下肢屈側(cè)色素脫失斑1年，褐色扁平丘疹2個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因右股屈側(cè)出現(xiàn)硬幣大的色素脫失斑，進(jìn)展迅速，逐漸擴(kuò)展至整個(gè)右下肢，無自覺癥狀，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予0.03%他克莫司外用治療，療效欠佳，于2018年10月23日來我科就診完善。wood燈檢查示皮損呈白色熒光，邊界不清，診斷“白癜風(fēng)(進(jìn)展期)”，予口服復(fù)方甘草酸苷25 mg日三次(患者不規(guī)律服用)，局部外用0.03%他克莫司每日兩次，輔以窄譜中波紫外線(NB-UVB)光療每周2～3次。患者Fitzpatrick分型為III類，光療起始劑量為0.55 J/cm2，并逐漸提高照射劑量(療程欠規(guī)律)，半年余共進(jìn)行了31次NB-UVB治療，照射最高劑量為1.45 J/cm2，累積照光劑量為33.35 J?；颊哂?019年6月17日復(fù)診時(shí)，查體發(fā)現(xiàn)右小腿原有皮損中央見1 cm×2 cm略高于皮面的褐色扁平丘疹(圖1)，行皮膚鏡檢查示：褐色背景下可見腦回樣結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀模式(圖2)，考慮患者光療過程中誘發(fā)局部皮膚出現(xiàn)脂溢性角化的改變可能。患者家族中無白癜風(fēng)及脂溢性角化病史。完整切除褐色皮損后行組織病理檢查示：表皮增生以基底細(xì)胞為主，可見假性角囊腫，乳頭瘤樣增生(圖3)。結(jié)合患者病史及病理學(xué)檢查結(jié)果，考慮為白癜風(fēng)患者長期紫外線光療誘發(fā)脂溢性角化病。

圖1 右小腿色素脫失斑中央可見褐色斑丘疹 圖2 褐色皮損皮膚鏡：褐色背景下，見腦回樣結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀模式

3a：表皮角化過度及乳頭瘤樣增生(HE，×40)；3b：表皮增生以基底細(xì)胞為主，可見假性角囊腫，乳頭瘤樣增生(HE，×100)；3C:假性角囊腫(HE，×400)

討論白癜風(fēng)是一種后天性色素脫失性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、自身免疫、神經(jīng)因素、氧化應(yīng)激和黑素細(xì)胞自毀等有關(guān)[1]。目前治療方案眾多卻缺乏完全有效的治療手段，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明PUVA、NB-UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光等光療治療白癜風(fēng)有效，已成為現(xiàn)階段治療白癜風(fēng)的首選方案，而在不少病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)PUVA光化學(xué)療法在治療皮膚疾病過程中易出現(xiàn)瘙癢、惡心、光毒反應(yīng)，皮膚角化及皮膚腫瘤等不良事件發(fā)生，不適用于12歲以下的兒童及妊娠期婦女[2]。NB-UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光作用與PUVA相似，但不良反應(yīng)較PUVA明顯減少，因此，NB-UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光逐漸成為首選的光療方法，廣泛應(yīng)用于泛發(fā)型及活動(dòng)型白癜風(fēng)[3]。不少研究表明，NB-UVB治療兒童白癜風(fēng)的療效優(yōu)于成人白癜風(fēng)，可作為兒童白癜風(fēng)的一線治療方案[4-6]。

脂溢性角化病(SK)是一種常見的良性皮膚腫瘤，常見于老年人面、頭皮、軀干及上肢，目前其病因尚不清楚，可能與日光暴曬，人乳頭瘤病毒(HPV)感染和慢性刺激有關(guān)，更易發(fā)生于皮膚白皙的人群[6]。在PUVA治療銀屑病及白癜風(fēng)的過程中，有皮損區(qū)繼發(fā)脂溢性角化樣皮損改變的病例報(bào)道[7]。UVB治療白癜風(fēng)的臨床研究中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有局部出現(xiàn)輕度瘙癢，紅斑，光毒反應(yīng)等[8，9]。但兒童白癜風(fēng)患者在接受NB-UVB治療后，皮損區(qū)域出現(xiàn)脂溢性角化樣的改變既往尚未報(bào)道。

表皮生長因子受體(EGFR)通路與多種皮膚病的發(fā)病有關(guān)，慢性紫外線照射，皮膚屏障紊亂，免疫功能異常均可誘導(dǎo)EGFR上調(diào)，影響銀屑病、特應(yīng)性皮炎等炎癥性皮膚病和腫瘤性皮膚病的發(fā)生與發(fā)展[10]。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，使用UVB治療時(shí)存在刺激上皮細(xì)胞的表皮生長因子受體(EGFR)的高表達(dá)而致脂溢性角化形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)的。早在2012年Saeed等[11]評(píng)估UVB輻射對小鼠皮膚中EGFR表達(dá)的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，在單純UVB照射組的15只小鼠身上均發(fā)現(xiàn)脂溢性角化樣皮損，15例照光前使用抗氧化劑處理的治療組小鼠中，僅1例出現(xiàn)脂溢性角化樣皮損。并且，在暴露組中EGFR的表達(dá)明顯較高，而在治療組中EGFR表達(dá)較低。這與2001年李澄等[12]發(fā)現(xiàn)的EGFR在SK皮損的角質(zhì)層中異常高表達(dá)的研究結(jié)果一致。因此，UVB治療過程中有繼發(fā)脂溢性角化的風(fēng)險(xiǎn)，本例患者在NB-UVB治療過程中皮損中央出現(xiàn)SK，我們初步考慮與NB-UVB照射有關(guān)，但因?qū)嶒?yàn)室條件限制，未能進(jìn)行EGFR的定量表達(dá)研究，此現(xiàn)象是否偶然，值得進(jìn)一步探討。

SK是一種良性表皮內(nèi)腫瘤，一般不需要治療，但隨著生活水平的提高，美容意識(shí)的不斷增強(qiáng)，臨床上多采用液氮冷凍，化學(xué)剝脫，調(diào)Q開關(guān)532 nm或755 nm激光、超脈沖CO2激光等治療，對于面積大、基底比較深的皮損，手術(shù)仍是治療的首選方法。日常注意防曬，避免長期慢性紫外線照射至關(guān)重要，并且有希望通過聯(lián)合抗氧化劑的治療來減少本病的發(fā)生。