鄧凡智 張 群 王 偉,
1蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽(yáng)醫(yī)院,阜陽(yáng),236000;2阜陽(yáng)市人民醫(yī)院皮膚科,阜陽(yáng),236000
臨床資料患者,女,13歲。右下肢屈側(cè)色素脫失斑1年,褐色扁平丘疹2個(gè)月。患者1年前無(wú)明顯誘因右股屈側(cè)出現(xiàn)硬幣大的色素脫失斑,進(jìn)展迅速,逐漸擴(kuò)展至整個(gè)右下肢,無(wú)自覺(jué)癥狀,多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予0.03%他克莫司外用治療,療效欠佳,于2018年10月23日來(lái)我科就診完善。wood燈檢查示皮損呈白色熒光,邊界不清,診斷“白癜風(fēng)(進(jìn)展期)”,予口服復(fù)方甘草酸苷25 mg日三次(患者不規(guī)律服用),局部外用0.03%他克莫司每日兩次,輔以窄譜中波紫外線(NB-UVB)光療每周2~3次?;颊逨itzpatrick分型為III類,光療起始劑量為0.55 J/cm2,并逐漸提高照射劑量(療程欠規(guī)律),半年余共進(jìn)行了31次NB-UVB治療,照射最高劑量為1.45 J/cm2,累積照光劑量為33.35 J。患者于2019年6月17日復(fù)診時(shí),查體發(fā)現(xiàn)右小腿原有皮損中央見(jiàn)1 cm×2 cm略高于皮面的褐色扁平丘疹(圖1),行皮膚鏡檢查示:褐色背景下可見(jiàn)腦回樣結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀模式(圖2),考慮患者光療過(guò)程中誘發(fā)局部皮膚出現(xiàn)脂溢性角化的改變可能。患者家族中無(wú)白癜風(fēng)及脂溢性角化病史。完整切除褐色皮損后行組織病理檢查示:表皮增生以基底細(xì)胞為主,可見(jiàn)假性角囊腫,乳頭瘤樣增生(圖3)。結(jié)合患者病史及病理學(xué)檢查結(jié)果,考慮為白癜風(fēng)患者長(zhǎng)期紫外線光療誘發(fā)脂溢性角化病。
圖1 右小腿色素脫失斑中央可見(jiàn)褐色斑丘疹 圖2 褐色皮損皮膚鏡:褐色背景下,見(jiàn)腦回樣結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀模式
3a:表皮角化過(guò)度及乳頭瘤樣增生(HE,×40);3b:表皮增生以基底細(xì)胞為主,可見(jiàn)假性角囊腫,乳頭瘤樣增生(HE,×100);3C:假性角囊腫(HE,×400)
討論白癜風(fēng)是一種后天性色素脫失性皮膚病,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與遺傳、自身免疫、神經(jīng)因素、氧化應(yīng)激和黑素細(xì)胞自毀等有關(guān)[1]。目前治療方案眾多卻缺乏完全有效的治療手段,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明PUVA、NB-UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光等光療治療白癜風(fēng)有效,已成為現(xiàn)階段治療白癜風(fēng)的首選方案,而在不少病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)PUVA光化學(xué)療法在治療皮膚疾病過(guò)程中易出現(xiàn)瘙癢、惡心、光毒反應(yīng),皮膚角化及皮膚腫瘤等不良事件發(fā)生,不適用于12歲以下的兒童及妊娠期婦女[2]。NB-UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光作用與PUVA相似,但不良反應(yīng)較PUVA明顯減少,因此,NB-UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光逐漸成為首選的光療方法,廣泛應(yīng)用于泛發(fā)型及活動(dòng)型白癜風(fēng)[3]。不少研究表明,NB-UVB治療兒童白癜風(fēng)的療效優(yōu)于成人白癜風(fēng),可作為兒童白癜風(fēng)的一線治療方案[4-6]。
脂溢性角化病(SK)是一種常見(jiàn)的良性皮膚腫瘤,常見(jiàn)于老年人面、頭皮、軀干及上肢,目前其病因尚不清楚,可能與日光暴曬,人乳頭瘤病毒(HPV)感染和慢性刺激有關(guān),更易發(fā)生于皮膚白皙的人群[6]。在PUVA治療銀屑病及白癜風(fēng)的過(guò)程中,有皮損區(qū)繼發(fā)脂溢性角化樣皮損改變的病例報(bào)道[7]。UVB治療白癜風(fēng)的臨床研究中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有局部出現(xiàn)輕度瘙癢,紅斑,光毒反應(yīng)等[8,9]。但兒童白癜風(fēng)患者在接受NB-UVB治療后,皮損區(qū)域出現(xiàn)脂溢性角化樣的改變既往尚未報(bào)道。
表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)通路與多種皮膚病的發(fā)病有關(guān),慢性紫外線照射,皮膚屏障紊亂,免疫功能異常均可誘導(dǎo)EGFR上調(diào),影響銀屑病、特應(yīng)性皮炎等炎癥性皮膚病和腫瘤性皮膚病的發(fā)生與發(fā)展[10]。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn),使用UVB治療時(shí)存在刺激上皮細(xì)胞的表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)的高表達(dá)而致脂溢性角化形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)的。早在2012年Saeed等[11]評(píng)估UVB輻射對(duì)小鼠皮膚中EGFR表達(dá)的影響的研究中發(fā)現(xiàn),在單純UVB照射組的15只小鼠身上均發(fā)現(xiàn)脂溢性角化樣皮損,15例照光前使用抗氧化劑處理的治療組小鼠中,僅1例出現(xiàn)脂溢性角化樣皮損。并且,在暴露組中EGFR的表達(dá)明顯較高,而在治療組中EGFR表達(dá)較低。這與2001年李澄等[12]發(fā)現(xiàn)的EGFR在SK皮損的角質(zhì)層中異常高表達(dá)的研究結(jié)果一致。因此,UVB治療過(guò)程中有繼發(fā)脂溢性角化的風(fēng)險(xiǎn),本例患者在NB-UVB治療過(guò)程中皮損中央出現(xiàn)SK,我們初步考慮與NB-UVB照射有關(guān),但因?qū)嶒?yàn)室條件限制,未能進(jìn)行EGFR的定量表達(dá)研究,此現(xiàn)象是否偶然,值得進(jìn)一步探討。
SK是一種良性表皮內(nèi)腫瘤,一般不需要治療,但隨著生活水平的提高,美容意識(shí)的不斷增強(qiáng),臨床上多采用液氮冷凍,化學(xué)剝脫,調(diào)Q開(kāi)關(guān)532 nm或755 nm激光、超脈沖CO2激光等治療,對(duì)于面積大、基底比較深的皮損,手術(shù)仍是治療的首選方法。日常注意防曬,避免長(zhǎng)期慢性紫外線照射至關(guān)重要,并且有希望通過(guò)聯(lián)合抗氧化劑的治療來(lái)減少本病的發(fā)生。