常雯茜 周桂芝 劉永霞 劉 紅 張福仁

1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261053；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

臨床資料患者，男，78歲。因軀干、四肢多發(fā)紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊3年來(lái)我院就診。3年前先于下肢出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊，漸延及全身。3年前因頭顱囊腫行手術(shù)治療。家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查: 無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：右側(cè)上眼瞼、雙上肢伸側(cè)、肘部、腰側(cè)、雙下肢、足踝等部位多發(fā)紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊，未見明顯鱗屑附著，質(zhì)地偏硬，邊界清，部分融合；右側(cè)上眼瞼、足踝見皸裂、滲液(圖 1)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)，肝、腎功能未見明顯異常，HLA-B*13:01檢測(cè)陰性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)：2660 U/L(>1300 U/L)。皮膚組織病理示：表皮間水腫，真皮淺中層彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，血管壁界限不清(圖2)。診斷：持久性隆起性紅斑。治療：氨苯砜100 mg口服日1次，軀干、四肢外用鹵米松乳膏1 g日2次，眼瞼外用夫西地酸乳膏0.1 g日3次。患者治療1個(gè)月后復(fù)診，治療有效，用藥第3天疼痛即明顯緩解，原有斑塊較前明顯變薄(圖3)，治療4個(gè)月，患者皮損顯著好轉(zhuǎn)，雙下肢結(jié)節(jié)、斑塊基本消退，只留有褐色斑片(圖4)，目前仍在隨訪中。

圖1 雙下肢、足踝多發(fā)紫紅色結(jié)節(jié)、斑塊 圖2 2a：表皮間水腫，真皮淺中層彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生(HE，×40)；2b：大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁界限不清(HE，×200)

圖3 治療1個(gè)月后，原有斑塊較前明顯變薄 圖4 治療4個(gè)月，雙下肢結(jié)節(jié)、斑塊基本消退，只留有褐色斑片

討論持久性隆起性紅斑(erythema elevatum diutinum, EED)是一種罕見的良性、慢性血管炎。發(fā)病年齡30～60歲，無(wú)種族或性別傾向。目前EED的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但它被認(rèn)為是一種免疫復(fù)合物疾病，可能與鏈球菌感染、血液疾病和自身免疫性疾病等相關(guān)，也有部分病例作為HIV感染的最初表現(xiàn)[1]。該病可能與慢性抗原暴露引起的免疫復(fù)合物沉積或循環(huán)抗體水平升高有關(guān)[2，3]。

該病臨床表現(xiàn)不一，可無(wú)任何皮損，也可以表現(xiàn)為瘙癢性結(jié)節(jié)和/或斑塊，典型的表現(xiàn)為持續(xù)隆起的紅色結(jié)節(jié)和斑塊，呈對(duì)稱的肢端分布，主要累及四肢伸側(cè)面。部分患者可能會(huì)形成水皰、出血性結(jié)節(jié)、潰瘍或其他血管病變，有時(shí)病灶發(fā)生部分溶解時(shí)可呈淡黃色或棕色，類似黃色瘤[4，5]。Doktor等[6]對(duì)國(guó)外1990-2014年間的132例EED進(jìn)行了回顧，結(jié)果表明最常見的受累部位是手背、肘部、下肢、膝關(guān)節(jié)和足，但皮損也可累及臀部、軀干和頭部等部位，因此，對(duì)EED的診斷不應(yīng)該僅僅局限于對(duì)四肢伸側(cè)紅斑結(jié)節(jié)的鑒別。本例患者皮損除累及軀干和四肢外，右側(cè)上眼瞼也有受累。

本病確診主要靠組織病理學(xué)檢查。早期組織病理檢查顯示病變?yōu)榘准?xì)胞碎裂性血管炎，晚期皮損可見較多肉芽組織和梭形細(xì)胞增生，也可進(jìn)展為血管周圍纖維化和細(xì)胞外脂質(zhì)沉積[7]。早期EED病理表現(xiàn)與Sweet綜合征有相似之處，但后者沒(méi)有明顯的白細(xì)胞碎裂性血管炎，晚期EED需與硬化性血管瘤和纖維組織細(xì)胞瘤等疾病鑒別[8]。

EED最常用的一線治療藥物是氨苯砜，其次是糖皮質(zhì)激素，雖然EED是一種慢性疾病，但大多數(shù)病例對(duì)氨苯砜治療反應(yīng)良好。張皓等[9]回顧了國(guó)內(nèi)外2009-2019年間77例EED，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都采用氨苯砜治療。然而，約20%的患者因?yàn)榀熜Р患押蜔o(wú)法耐受停用氨苯砜，最常見的原因是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏引起的溶血性貧血和過(guò)敏反應(yīng)綜合征[3]。本例患者G6PD正常，HLA-B*13:01陰性，服用氨苯砜后無(wú)明顯不良反應(yīng)，氨苯砜單一療法效果明顯，用藥第3天疼痛便明顯緩解，1個(gè)月后，皮損明顯改善。

總之，該病較為罕見，臨床上對(duì)于以肢體伸側(cè)的紫紅色到棕紅色紅斑、丘疹和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)的慢性皮膚病應(yīng)考慮該病的可能，并行組織病理檢查以明確診斷。