孫菲菲 劉 紅 周桂芝 劉永霞 施仲香 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

1 臨床資料

患者，女，54歲。軀干、四肢皮疹伴瘙癢17年就診?；颊咴V17年前無明顯原因軀干、四肢出現(xiàn)密集性丘疹，部分皮疹融合，伴明顯瘙癢，曾用多種止癢藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。自述5年前，雙側(cè)股部曾有5～6枚水皰，黃豆至指甲大，外用藥(藥名不詳)治療十余天，水皰逐漸干涸?；颊呒韧袛?shù)十年的搓澡史，家族史無特殊。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體(圖1)：軀干、四肢伸側(cè)可見大片苔蘚樣斑片，邊界不清，散在抓痕，雙上肢散在分布數(shù)個(gè)米粒大結(jié)節(jié)，未見水皰。常規(guī)輔助檢查結(jié)果示：血常規(guī)、生化正常；免疫球蛋白IgE 5615.6(0～100)ku/L；抗BP180抗體0 U/mL，抗BP230抗體169.2 U/mL，抗VII型膠原抗體 陰性。皮膚組織病理(圖2)示：真皮乳頭大量嗜酸性無定形物質(zhì)沉積；結(jié)晶紫染色：陽性；直接免疫熒光(direct immune fluorescence, DIF)：真皮乳頭及基底膜IgG、IgM顆粒狀沉積，C3、IgA陰性；間接免疫熒光(indirect immune fluorescent, IIF)：類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶320陽性。人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG表皮側(cè)陽性。診斷：伴發(fā)皮膚淀粉樣變的無水皰類天皰瘡。治療：阿維A膠囊30 mg/d，輔以糖皮質(zhì)激素類軟膏及保濕劑外用。治療兩個(gè)月后，苔蘚樣皮損明顯變薄、光滑，自覺瘙癢減輕(圖3)。IIF：類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶80陽性，C3 1∶10陽性。抗BP180抗體0 U/mL，抗BP230抗體128.6 U/mL。因不能耐受阿維A的不良反應(yīng)，自行停藥2個(gè)月后，再次行病理檢查示：表皮淺層血管周圍輕度淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)晶紫染色：陰性；DIF：陰性，類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶40陽性。人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG表皮側(cè)陽性?？笲P180抗體0 U/mL，抗BP230抗體74 U/mL。改用糖皮質(zhì)激素(潑尼松相當(dāng)量30 mg/d)治療，兩周后隨訪，患者瘙癢基本消失，繼續(xù)隨訪中。

1a～1f：軀干、四肢伸側(cè)為主，大片淡褐色斑片，伴苔蘚樣皮疹，皮損邊界不清，散在抓痕，未見明顯水皰，雙上肢伸側(cè)可見米粒大結(jié)節(jié)

2a：真皮乳頭散在無定型嗜酸性團(tuán)塊狀物質(zhì)(HE，×40)；2b：結(jié)晶紫染色陽性(×100)；2c：真皮乳頭及基底膜IgG、IgM顆粒狀沉積，C3、IgA陰性(DIF，×100)；2d：(鹽裂)：循環(huán)抗體IgG表皮側(cè)陽性(IIF,×100)

圖3 色素沉著較前減輕，苔蘚樣斑片變薄，抓痕減少

2 討論

類天皰瘡一詞最早由Lever于1953年提出，用來描述自身免疫性表皮下水皰病，以區(qū)別于天皰瘡[1]。無水皰性類天皰瘡是類天皰瘡的一種變異型，臨床少見，好發(fā)于老年人，表現(xiàn)呈非特異性，可為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)或扁平苔蘚樣改變，但此類患者均伴有明顯瘙癢[2]，常規(guī)病理亦無特異性，因此免疫熒光病理至關(guān)重要。無水皰性類天皰瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)為瘙癢癥狀，DIF或皮膚鹽裂IIF陽性[3]。迄今為止，未報(bào)道過皮膚淀粉樣變表現(xiàn)的無水皰性類天皰瘡，我們報(bào)道一例，并首次提出了淀粉樣變型類天皰瘡這一概念。

該患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理檢查，符合皮膚淀粉樣變苔蘚；同時(shí)皮膚鹽裂IIF陽性，類天皰瘡循環(huán)抗體陽性，符合無水皰型類天皰瘡。與扁平苔蘚型類天皰瘡相似，該亞型同時(shí)存在扁平苔蘚及類天皰瘡的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)[4]。本文患者同時(shí)存在皮膚淀粉樣變及類天皰瘡疾病的臨床特點(diǎn)及病理表現(xiàn)，又不符合既往任何一種類天皰瘡變異型及皮膚淀粉樣變亞型，因此我們首次提出淀粉樣變型類天皰瘡這一新的變異類型。經(jīng)典的類天皰瘡DIF中的IgG多呈線狀沉積，是因?yàn)锽P180或/和BP230陽性的病理特點(diǎn)，而單純以BP230陽性的類天皰瘡臨床少見；該患者DIF中IgG和IgM顆粒狀沉積以及補(bǔ)體C3陰性可能與抗原類型以及與抗體結(jié)合的位點(diǎn)不同有關(guān)，也可能是該類型類天皰瘡的病理特點(diǎn)。經(jīng)過治療后，再次病理顯示結(jié)晶紫轉(zhuǎn)陰，鹽裂IIF仍顯示表皮側(cè)陽性沉積，支持淀粉樣變型類天皰瘡的診斷。

該患者需與大皰性皮膚淀粉樣變病及營(yíng)養(yǎng)性大皰性表皮松解癥等疾病相鑒別。大皰性皮膚淀粉樣變常為系統(tǒng)性淀粉樣變的早期皮膚表現(xiàn)，常合并系統(tǒng)性疾病，臨床常表現(xiàn)為蕁麻疹性紅斑、紫癜、水皰等急性皮損表現(xiàn)，病理通常伴有水皰或裂隙形成，淀粉樣物質(zhì)周圍漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IIF天皰瘡循環(huán)抗體為陰性，與該患者不符[5]。營(yíng)養(yǎng)性大皰性表皮松解癥是皮膚脆性增加的一組常染色體遺傳性皮膚病，臨床亦表現(xiàn)為瘙癢、苔蘚樣或結(jié)節(jié)性癢疹樣損害，但組織病理變化主要為表皮下水皰形成和真皮結(jié)締組織輕度增生，無淀粉樣物質(zhì)沉積，電鏡下顯示裂隙或水皰位于致密板下方，與該患者不符[6]。

該患者為我國(guó)首報(bào)的淀粉樣變型類天皰瘡。皮膚淀粉樣變病及類天皰瘡是合并還是繼發(fā)性的關(guān)系，有以下幾個(gè)推測(cè)：(1)類天皰瘡為原發(fā)，表皮與真皮之間基底膜部分結(jié)構(gòu)松解導(dǎo)致角質(zhì)細(xì)胞壞死、凋亡，繼而真皮乳頭淀粉樣物質(zhì)沉積[7]；(2)皮膚淀粉樣變?yōu)樵l(fā)，淀粉樣物質(zhì)的出現(xiàn)導(dǎo)致了基底膜結(jié)構(gòu)的不完整性，從而使基底膜抗原暴露于血液循環(huán)中，繼發(fā)性產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物沉積于基底膜；(3)長(zhǎng)期的機(jī)械性摩擦刺激導(dǎo)致表皮角質(zhì)細(xì)胞壞死、凋亡以及抗基底膜抗體形成?？傊?，淀粉樣變型類天皰瘡發(fā)病機(jī)制目前尚待進(jìn)一步研究。

本文首次提出了淀粉樣變型類天皰瘡這一新的變異型，并報(bào)道了一例患者。目前仍在隨訪中，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。