李 輝

（福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院，福建 寧德352100）

肱骨外科頸骨折是一種比較普遍的上肢骨折，因為肱骨外科頸位于堅質(zhì)骨和松質(zhì)骨連接的地方，容易發(fā)生骨折，在肱骨近端骨折病例中占60%～70%［1］。臨床上治療肱骨外科頸骨折主要方法包括手術和非手術治療［2］。手術方法主要有切開復位接骨板固定和閉合復位髓內(nèi)釘固定，但存在手術并發(fā)癥風險；非手術治療主要包括手法復位夾板／石膏固定、皮牽引甩肩治療。其中非手術治療適用于85%的肱骨近端骨折患者，在臨床試驗中，主要用來治療Neer分型當中的一、兩部分骨折［3］。非手術治療無須切開，不會進一步破壞骨折端血供，且早期被動運動后可以獲得良好的預后［4］，但夾板／石膏長期固定會導致關節(jié)疼痛、黏連以及運動功能障礙。本研究基于動靜結合、筋骨并重的治療理念，根據(jù)骨折治療的中醫(yī)三期辨證采用皮牽引甩肩法結合中藥熏蒸治療肱骨外科頸骨折，并將其和手法復位夾板固定的治療方法進行對比，具體情況如下。

1 臨床資料

1.1 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中關于肱骨外科頸骨折的診斷標準：①有明確的外傷經(jīng)歷；②體格檢查患肢上臂有局部腫脹、壓痛現(xiàn)象，肩關節(jié)活動痛，功能障礙，可觸及骨擦感以及異常的活動；③在肩關節(jié)正斜位或正位＋穿胸位X線片，可以確定骨折的類型，必要時可進行三維CT檢查。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》［6］中傷損筋骨證的辨證標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷及辨證標準；②新鮮閉合性骨折（受傷后2周內(nèi)）；③年齡＞60歲；④既往肩關節(jié)功能正常；⑤自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①開放性、病理性、陳舊性、多發(fā)性骨折；②合并神經(jīng)血管損傷；③合并有嚴重的基礎疾病。

1.5 一般資料 選取2015年1月—2018年1月于福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院住院的肱骨外科頸骨折患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男13例，女27例；年齡62～75歲，平均（65.92±1.74）歲；骨折分型：無移位型骨折7例，內(nèi)收型7例，外展型26例。觀察組男11例，女29例；年齡65～72歲，平均（65.71±1.83）歲；骨折分型：無移位型骨折6例，內(nèi)收型8例，外展型26例。2組性別、年齡、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 行手法復位夾板固定治療。操作：患者坐位，屈肘90°，前臂中立位，一助手用布帶繞過患肩腋下，向上牽引肩部，另一助手握住患肢肘部順勢向下做對抗牽引，糾正短縮畸形。①外展型骨折：牽引推擠按壓復位法。術者位于患側，雙手緊扣骨折斷端，兩拇指壓住骨折近端外側，其他各指緊扣骨折遠端內(nèi)側向外端提，同時囑牽肘部的助手在牽引狀態(tài)下，可以讓患肢做出前屈、內(nèi)收的動作，直到緊貼胸壁的位置方可復位。②內(nèi)收型骨折：牽引外展推擠提按的方法。將兩拇指按壓在骨折的位置并向內(nèi)推，其他手指將遠折端外展，在牽引作用下，助手將上臂外展方可復位。手法整復完成后選擇4塊夾板固定骨折端，其中長夾板3塊，上部超過肩關節(jié)，下部至肘關節(jié)；短夾板1塊，上至腋窩，下至肱骨內(nèi)上髁上部，夾板一端用棉紗做成蘑菇頭狀。長夾板分別放置在上臂前、后、外側，若為外展型骨折，短夾板蘑菇墊放置在內(nèi)側腋窩處，若為內(nèi)收型骨折，短夾板蘑菇墊放置在內(nèi)側肱骨內(nèi)上髁上部。用3條繃帶固定，前臂懸吊。內(nèi)收型骨折固定患肩外展位，外展型骨折固定患肩內(nèi)收位，固定時間為4～6周。固定期間，注意觀察夾板松緊度、患肢橈動脈搏動以及皮膚感覺情況。

2.1.2 觀察組 骨折24 h后采用皮牽引甩肩法結合中藥熏蒸治療。

2.1.2.1 皮牽引甩肩法 ①骨折后24 h內(nèi)采用患肢前臂懸吊固定，局部冰敷。應用上肢皮牽引帶使患者上半身前傾20°～30°（見圖1），患肢在矢狀面做前后擺動30次，擺動范圍逐漸增大，以自身能夠承受為宜［7］。②2～3 d后，患者上半身前傾20°～30°，患肢在額狀面做左右擺動。③3～4 d后，開始讓患肢做畫圈動作。甩肩時鼓勵患者完全放松，若感覺疼痛疲勞可休息后再繼續(xù)鍛煉。牽引重量0.5～3.0 kg。根據(jù)患者耐受情況，決定每日重復次數(shù)。休息時可做床頭皮牽引或前臂懸吊。治療過程中結合X線復查（第1、2、4周）的結果，對牽引的重量及時作出調(diào)整：①如果骨折端對位對線復位的情況較好，則保持原來的重量；②如果骨折端對位對線嵌插的情況不佳，可以適當增加牽引的重量；③如果骨折端出現(xiàn)分離移位的現(xiàn)象，可以適當減輕牽引的重量。在甩肩牽引的過程中囑患者積極進行主動鍛煉，4～6周拆除牽引，指導患者作肩外展、爬墻、上舉、后伸等鍛煉。

圖1 皮牽引甩肩法示意圖

2.1.2.2 中藥熏蒸 予以海桐皮湯熏蒸，方藥組成：海桐皮30 g，透骨草30 g，乳香20 g，沒藥20 g，紅花20 g，當歸20 g，川芎20 g，威靈仙20 g，花椒15 g，白芷12 g，防風12 g，甘草12 g。將上述藥物裝入布袋中，放入熏蒸治療儀，加水1 500 mL，浸泡30 min，煎煮30 min，蒸氣溫度以55℃為宜，直接熏蒸于肩關節(jié)及周圍。每次熏蒸30 min，每日2次，1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 影像學檢查 分別于治療后1周、2周、4周、2個月、3個月攝肩關節(jié)正斜位片或正位＋穿胸側片觀察骨折對位和愈合情況。

2.2.2 肩關節(jié)功能評分 采用Constant評分［8］評估肩關節(jié)功能，評分標準主要有疼痛評分、日?；顒幽芰υu分（ADL評分）、關節(jié)活動程度評分（ROM評分）、肌力評分（MMT評分）等，共100分。將90～100分定為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，70分以下為差。

2.2.3 隨訪 對2組骨折愈合情況以及并發(fā)癥進行隨訪，以末次就診時間為界。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 隨訪情況 對所有患者進行隨訪，為期8～20個月，平均時長12個月，全部骨折愈合的時間為4～8周。

3.2 2 組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

3.3 2 組治療后肩關節(jié)功能評分比較 見表2。

表2 2組治療后肩關節(jié)功能評分比較（x±s） 分

4 討 論

肱骨近端骨折是老年人常見骨折類型，治療方法多種多樣，治療的效果也各不相同，但其共同目的均為盡快實現(xiàn)骨折的愈合以及患肢功能的恢復［9］。針對老齡、骨質(zhì)疏松以及關節(jié)功能要求不高、內(nèi)科并發(fā)癥多的肱骨外科頸骨折患者，選擇一種合適的治療方式，是臨床醫(yī)師常需面臨的問題。

在臨床實踐中使用甩肩和皮膚牽引相結合的方法，可以實現(xiàn)復位、固定、功能鍛煉3個原則的有機結合，通過動靜結合，慢慢地牽引患肢實現(xiàn)復位，而并非強硬固定，可以避免關節(jié)僵硬以及肌肉萎縮的現(xiàn)象［10］。該法通過持續(xù)緩慢地對骨折端進行復位，避免了手法、切開復位的痛苦及風險。同時可以通過牽引維持復位后骨折端的穩(wěn)定性，并且不會造成骨折端血供和軟組織的二次損傷，使患者易于接受。早期對肩關節(jié)進行功能訓練，有利于消除肢體的腫脹現(xiàn)象，可以促進骨折愈合和肩關節(jié)功能恢復。皮牽引甩肩法因肩部無夾板、石膏等外固定物，便于護理，且可以即刻行肩關節(jié)的中藥熏蒸治療。

海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》［11］，作為中醫(yī)外治法中經(jīng)典方劑，主治跌打損傷、筋翻骨錯、疼痛不止，具有止痛、活血化瘀的功效，在骨科臨床領域內(nèi)得到廣泛應用［12-13］。現(xiàn)代研究顯示，海桐皮湯具有促進局部血液循環(huán)、緩解局部軟組織粘連、減輕炎癥物質(zhì)滲出、促進關節(jié)功能恢復等作用［14］。通過熏蒸加熱藥物，結合藥物自身功效，兩者相互協(xié)同，藥物滲透至關節(jié)周圍組織，使局部毛細血管擴張，改善局部血液循環(huán)，且熏蒸治療法安全性較高，可以避免口服藥物引起的不良反應［15-16］。而且早期進行功能鍛煉配合中藥熏蒸，能更好地體現(xiàn)兩者的協(xié)同疊加效果，利于恢復肩關節(jié)的功能［17］。

本研究結果顯示，觀察組治療后疼痛、ADL、ROM、MMT評分及Constant總評分均明顯高于對照組（P＜0.05），說明皮牽引甩肩法結合中藥熏蒸治療能更有效地緩解患者疼痛，增加肌力，促進肩關節(jié)功能恢復，并提高日常活動能力。筆者認為皮牽引甩肩法結合中藥熏蒸治療肱骨外科頸骨折，遵循骨傷科“動靜結合”治療原則，確保骨折端生物力學相對穩(wěn)定、斷端血運最大限度保護的同時，鼓勵患者早期進行康復鍛煉，有效防止肩關節(jié)粘連，改善關節(jié)功能。其方法操作簡單，痛苦小，費用低，技術要求低，易推廣。