薛佳璐，黃惠榕，余真鈴，陳 斌，韓雪琪，劉秦宇

（1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

腦卒中又稱中風或腦血管意外，是因腦出血或腦梗死引起腦組織損傷或功能障礙的急性腦血管損傷［1］。我國40歲以上居民中腦卒中患者占比高達2.19%，且患病率每年增長幅度約8.3%，因腦卒中死亡占所有死亡總人數(shù)的20%［2］。腦卒中后尿失禁是卒中后的常見并發(fā)癥，屬于排尿功能障礙，指尿液不受控從尿道流出，其發(fā)病率為30%～80%，其中急性期發(fā)病率約40%，3個月后19%，1年后下降到15%［3］。卒中后發(fā)生尿失禁的可能機制：位于大腦中央旁小葉及額葉前部的高級排尿中樞以及神經通路因病變或手術損傷；認知功能和言語功能障礙，患者不能表達排尿訴求；卒中藥物如甘露醇、腎上腺素受體阻滯劑等副作用影響逼尿肌和尿道括約肌功能［4-5］。卒中尿失禁后發(fā)生壓力性損傷、尿路感染、卒中后焦慮抑郁的風險增加，嚴重影響患者的生命質量。因此，在卒中患者住院期間，腦卒中后尿失禁是預防和治療的重點。

灸法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中重要的外治療法，多利用艾葉作為施灸材料，通過點燃艾葉，借助其熱力與藥效作用于相應穴位發(fā)揮療效［6］。近年來有較多研究表明通過灸法作用于關元、神闕、中極等穴位對腦卒中后尿失禁有一定的療效，但缺乏循證醫(yī)學的支持。因此，為明確灸法是否可使腦卒中后尿失禁患者受益，本研究采用系統(tǒng)評價方法，比較腦卒中后尿失禁患者聯(lián)合灸法治療與傳統(tǒng)康復治療的療效與安全性，以期為臨床應用提供有益證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：臨床確診為腦卒中后尿失禁的患者，其性別、年齡、國籍、種族不限；③干預措施：試驗組在對照組的基礎上采用灸法治療，灸法的種類、方式、穴位、療程、頻率不限。

1.1.2 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②文獻所提供的信息不足、數(shù)據不完整，無法納入分析或無法獲取全文的文獻；③非中、英文文獻；④動物實驗類文獻。

1.2 結局指標 ①臨床有效率；②平均每次尿量；③生活質量（Barthel量表）；④膀胱最大容量；⑤膀胱殘余尿量；⑥排尿次數(shù)；⑦不良事件。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of Science、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、中國知網數(shù)據庫（CNKI）、維普數(shù)據庫（VIP）、萬方數(shù)據庫（WanFang），檢索灸法應用于腦卒中后尿失禁患者的隨機對照實驗，檢索時限均從建庫至2021年3月，同時追溯相關文獻的參考文獻。檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行，中文檢索詞：卒中；腦缺血；中風；腦出血；腦血管疾??；腦梗；腦血栓；顱內出血；尿失禁；漏尿；排尿障礙；灸法；艾灸；隔姜灸；艾條灸；熱敏灸；懸灸；艾炷灸；英文檢索詞：urination disorders；urinary retention；urinary incontinence；cerebrovascular disorders；moxibustion；brain ischemia；intracranial hemorrhages；stroke；brain infarction。

1.4 文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表年限等；②研究對象的基線特征和干預措施；③偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標和結果測量數(shù)據。

1.5 納入研究的偏倚風險 評價由2名評價員采用Cochrane 5.1.0手冊推薦的RCT偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險［7］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應指標，二分類資料采用相對危險度（relative risk，RR）作為效應指標。各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用P值和I2檢驗進行檢驗（檢驗水準為α＝0.05），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統(tǒng)計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析結果用森林圖表示。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得相關文獻320篇，經逐層篩選，最終納入12個RCTs［8-19］，包括816例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選及結果流程圖

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價 納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床有效率 共納入6個RCT［9，13-17］，包含了448名患者，均報告了灸法對腦卒中后尿失禁患者臨床有效率的影響。各研究間無明顯異質性（P＝0.84，I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠提高腦卒中后尿失禁患者的臨床有效率［RR＝1.23，95%CI（1.13，1.33），P＜0.001］。見圖3。

圖3 灸法與常規(guī)治療對臨床有效率影響的Meta分析

2.3.2 平均每次尿量 共納入4個RCT［8，10，16-17］，包含了254名患者，均報告了灸法對腦卒中后尿失禁患者平均每次尿量的影響。異質性較高（P＝0.001，I2＝82%），可能與不同研究所納入的卒中患者恢復期的時間跨度較大，尿失禁嚴重程度有所差別有關，不能進行數(shù)據合并，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠提高腦卒中后尿失禁患者的平均每次尿量［MD＝28.72，95%CI（13.76，43.69），P＝0.000 2］。見圖4。

圖4 灸法與常規(guī)治療對平均每次尿量影響的Meta分析

2.3.3 生活質量 共納入6個RCT［8，10，14，17-19］，包含了373名患者，均使用了Barthel量表對2組腦卒中后尿失禁患者生活質量進行評價。各研究間無明顯異質性（P＝0.9，I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠提高腦卒中后尿失禁患者的生活質量［MD＝3.68，95%CI（0.58，6.78），P＝0.02］。見圖5。

圖5 灸法與常規(guī)治療對生活質量影響的Meta分析

2.3.4 膀胱最大容 量 共納入3個RCT［9，13，15］，包含了211名患者，均報告了灸法對腦卒中后尿失禁患者膀胱最大容量的影響，各研究間無明顯異質性（P＝0.86，I2＝0%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠增加腦卒中后尿失禁患者的膀胱最大容量［MD＝65.28，95%CI（56.55，74.02），P＜0.001］。見圖6。

圖6 灸法與常規(guī)治療對膀胱最大容量影響的Meta分析

2.3.5 膀胱殘余尿量 共納入2個RCT［10，17］，包含了124名患者，均報告了灸法對腦卒中后尿失禁患者膀胱殘余尿量的影響，異質性較高（P＝0.002，I2＝89%），可能與膀胱殘余尿量測定方式不同有關，不能進行數(shù)據合并，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的膀胱殘余尿量［MD＝-31.8，95%CI（-58.97，-4.63），P＝0.02］。見圖7。

圖7 灸法與常規(guī)治療對膀胱殘余尿量影響的Meta分析

2.3.6 排 尿次數(shù) 共 納入了7個RCT［8，10，12，14，16-18］，包含了455名患者，均報告了灸法對腦卒中后尿失禁患者排尿次數(shù)的影響，異質性較高（P＜0.001，I2＝84%），與觀察排尿次數(shù)時間間隔不同有關，故分成白天排尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)、72 h排尿次數(shù)進行亞組分析。其中3個RCT［8，14，18］觀察了白天 排尿次數(shù)情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的白天排尿次數(shù)［MD＝-1.38，95%CI（-1.86，-0.9），P＜0.001］。2個RCT［12，16］觀察了 每日排 尿次數(shù)情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，灸法與常規(guī)護理比較，2組差異無統(tǒng)計學意義［MD＝-2.97，95%CI（-6.12，0.19），P＝0.07］。2個RCT［10，17］觀察了72 h排尿次數(shù)情況，隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規(guī)護理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的72 h排尿次數(shù)［MD＝-6.02，95%CI（-7.97，-4.07），P＜0.001］。合并7個RCT后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理比較，灸法能夠減少腦卒中后尿失禁患者的排尿次數(shù)［MD＝-2.70，95%CI（-3.84，-1.55），P＜0.001］。見圖8。

圖8 灸法與常規(guī)治療對排尿次數(shù)影響的Meta分析

2.4 描述性分析 其中有3個RCT［8，11，18］報告了有關灸法的不良事件，共有5位患者因為年紀過大溫覺敏感度較差，或醫(yī)護人員操作不當，造成皮膚紅腫或燙傷，經對癥處理后緩解。其余9個RCT均未報道有不良事件發(fā)生，提示灸法干預卒中后尿失禁相對較安全。

2.5 敏感性分析 通過逐一剔除單個研究的方法對不同指標Meta分析的結果進行敏感性分析，僅發(fā)現(xiàn)生活質量的結果有所改變，說明生活質量Meta分析結果的穩(wěn)定性較差，這可能與納入文獻的干預時間不同，短期干預對生活質量的改善并不明顯有關。

3 討 論

腦卒中后尿失禁是卒中的常見并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學“小便不禁”范疇，其病因病機多認為與腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約有關［8，20-21］。 神闕、關元、氣海、中極均屬任脈，且神闕是任脈要穴，經氣之海；中極為膀胱募穴，三陰經脈與任脈在此交匯；氣海、關元為任脈之要穴，可補益元氣、培腎固本［22-24］。因此任脈經絡具有調理疏導水道并影響膀胱氣化的作用。艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，以其辛能發(fā)散，苦能泄熱，溫能行氣活血，以灸法作用于上述穴位能溫通氣血、扶正祛邪，腎和膀胱氣化得行，從而改善膀胱排尿功能［25］。

本研究納入的文獻中共有7個RCT［8，10，14，16-19］報告了生活質量，有6個RCT［8，10，14，17-19］使用了Barthel指 數(shù) 評 定 量 表 對 生 活 質 量 進 行 評 定，2個RCT［8，16］選用了國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF量表）進行評定。故在本研究中對生活質量指標進行Meta分析時納入的文獻均都采用Barthel指數(shù)評定量表作為評估工具。Barthel量表普遍適用于所有患者的日常生活能力評分，對于尿失禁癥狀缺乏特異性。而腦卒中后尿失禁患者生活質量的改變主要受尿失禁影響，故今后的臨床研究可采用如ICIQ-SF量表對生活質量進行評定，使生活質量的結果特異性更高。同時因生活質量指標的Meta分析結果的敏感性分析與原先結果有所不同，故可信度不高，因此在臨床應用此證據時應謹慎分析，同時今后在臨床研究中應當對生活質量指標的設計及評估多加考慮與關注。

本研究結果顯示，在對排尿次數(shù)進行Meta分析時，其中每日排尿次數(shù)這一亞組分析結果與對照組比較無統(tǒng)計學意義，但進行合并時發(fā)現(xiàn)灸法能減少卒中尿失禁患者的排尿次數(shù)，提示可能與設計觀察時間過短、患者自身排尿時間間隔不同有關。

本研究存在一定的的局限性：①因中醫(yī)灸法治療疾病未有明確的指南或標準，故雖然本文納入的RCT研究中灸法取穴大都為神闕、氣海、關元等部位，但并非完全一致，個別RCT研究所取的如曲骨、百會等穴位是其他納入文章中未曾涉及的，且每個研究涉及的穴位數(shù)目均有所不同，一定程度上影響了結果的可信度。②本文所納入的文獻有11篇來自中國，1篇來自韓國，均為亞洲范圍，研究結果可能因人群種族或發(fā)表偏倚受到影響。③本研究所納入的文獻根據Cochrane手冊-5.1.0進行偏倚風險評價，顯示均具有中度偏倚風險，且對于脫落和失訪的樣本僅作簡單介紹，未進行意向性分析，也未納入最終結果分析中，可能對Meta分析結果的客觀性產生影響。

綜上所述，本研究結果顯示，灸法能提高腦卒中后尿失禁患者治療有效率、平均每次尿量、生活質量、膀胱最大容量，減少患者膀胱殘余尿量、排尿次數(shù)。受納入研究數(shù)量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。