許蘭花 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)產(chǎn)科,福建省莆田市 351100

兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)是指附于子宮下段既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，可伴有胎盤置入。流行病學(xué)顯示，近年來PPP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。臨床用剖宮產(chǎn)終止妊娠，降低對(duì)產(chǎn)婦的危害，但術(shù)后往往伴有產(chǎn)后大出血重者甚至切除子宮，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦生命安全[2]。因此探求一種可降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及術(shù)后大出血發(fā)生率的方法對(duì)產(chǎn)婦極為重要。有研究證實(shí)下推膀胱法可以減少出血量[3]，但下推膀胱的時(shí)機(jī)(胎兒娩出前和胎兒娩出后)對(duì)出血量的影響尚不完善，基于此，我院選取115例PPP產(chǎn)婦，進(jìn)行不同時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)時(shí)下推膀胱應(yīng)用于PPP手術(shù)中的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2017年4月—2019年10月收治的115例PPP行剖宮產(chǎn)術(shù)患者根據(jù)下推膀胱的時(shí)機(jī)分為對(duì)照組(n=57)和觀察組(n=58)。對(duì)照組；年齡25～34歲，平均年齡(28.13±4.01)歲。孕周29～36周，平均孕周(35.01±0.98)周；既往剖宮產(chǎn)史：1次48例，2次7次，3次2例；胎盤前置類型:完全性前置胎盤12例，部分性前置胎盤28例，邊緣性前置胎盤17例。觀察組：年齡28～35歲，平均年齡(28.93±4.23)歲。孕周29～38周，平均孕周(36.24±1.48)周；既往剖宮產(chǎn)史：1次47例，2次9次，3次2例；胎盤前置類型:完全性前置胎盤13例，部分性前置胎盤26例。邊緣性前置胎盤19例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤；(2)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；(3)孕周>28周者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)可經(jīng)陰道分娩者；(2)有明顯手術(shù)禁證者；(3)子宮或其他生殖器有嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法 均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前請(qǐng)其他科室會(huì)診且制定手術(shù)方案，做交叉配血實(shí)驗(yàn)，備足血漿，建立靜脈通道數(shù)個(gè)，并告知產(chǎn)婦及其家屬術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前手術(shù)室準(zhǔn)備好自體輸血設(shè)備，病房給予產(chǎn)婦20ml的10%葡萄糖酸鈣。用下腹縱切口腹壁切開術(shù)進(jìn)行手術(shù)，按常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行術(shù)前消毒和無(wú)菌區(qū)域的準(zhǔn)備，剖腹后進(jìn)行探查。由于PPP自身的特點(diǎn)，子宮下段有不同程度的膨大以及張力變大的情況，同時(shí)還可伴有胎盤植入，子宮部分表面可有一定的血管增生。觀察組：打開宮腔后，在既往切口所形成的瘢痕下方，將血管鉗靠近膀胱底，緩慢的提拉已經(jīng)反折了的膀胱子宮腹膜，尋找增生的血管并將其結(jié)扎，繼而將反折的膀胱子宮腹膜緩慢打開，利用血管鉗，將膀胱下推，直至推到子宮旁邊，完成膀胱下推后，取切口于子宮體部，娩出胎兒。如若在下推膀胱時(shí)感到困難，不能將其下推時(shí)，則用手指尋找到膀胱和宮頸之間的空隙，進(jìn)而將膀胱向中心游離，下推膀胱。對(duì)照組：在胎兒娩出前，不進(jìn)行增生血管結(jié)扎，不打開膀胱腹膜，亦不將膀胱下推，待胎兒娩出后采取同觀察組相同的方法下推膀胱。胎兒娩出后，夾緊子宮切口，減少出血量，進(jìn)而探查子宮下段有無(wú)胎盤植入情況，判斷有無(wú)大出血的發(fā)生可能性，確定下一步的手術(shù)方式。若胎盤植入面積大且出血情況無(wú)法控制，則切除子宮，繼而逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組產(chǎn)婦出血量、胎兒情況、并發(fā)癥發(fā)生率。(1)出血情況：于術(shù)前及術(shù)后抽取產(chǎn)婦靜脈血，經(jīng)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)。(2)新生兒情況：采用Apgar評(píng)分表評(píng)價(jià)新生兒情況，分為五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)2分，其中0～3分為重度窒息，4～7為輕度窒息，8～10為無(wú)窒息，總分越低，新生兒窒息越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥；觀察產(chǎn)婦術(shù)后尿潴留、膀胱損傷、子宮切除、大出血的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血情況對(duì)比 術(shù)后，觀察組RBC、Hb、HCT，血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦出血情況對(duì)比

2.2 兩組新生兒窒息程度對(duì)比 觀察組新生兒Apgar評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組新生兒窒息程度對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

前置胎盤是胎盤下緣毗鄰或者覆蓋宮頸內(nèi)口，是妊娠期嚴(yán)重的并反癥，因?yàn)樘ケP附著于子宮下段，而其下段組織很薄弱，所以收縮能力較子宮其他部位差，因此不可有效的將附著部分的胎盤分離開來，同時(shí)前置胎盤還可造成妊娠晚期陰道流血，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重威脅[4-6]。PPP則是之前有過剖宮產(chǎn)手術(shù)史者，且在此次妊娠中發(fā)生前置胎盤者，且PPP多合并胎盤置入，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中出血量大且術(shù)后產(chǎn)婦大出血等并發(fā)癥發(fā)生率也較高。因此尋找有效的方法來降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及術(shù)后大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，于PPP產(chǎn)婦意義重大。膀胱下推法是近年來在剖宮產(chǎn)手術(shù)中用來止血的有效方法，但在何時(shí)進(jìn)行下推膀胱尚缺少理論依據(jù)，因而我院對(duì)何時(shí)下推膀胱做一研究。

膀胱下推法為在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，通過將膀胱向下推，使膀胱底部游離，進(jìn)而暴露出一個(gè)呈三角狀的組織薄弱區(qū)，該三角薄弱區(qū)由輸尿管分為三個(gè)面，內(nèi)外側(cè)分別是子宮壁和其動(dòng)靜脈，下側(cè)為主韌帶，該三角區(qū)的暴露可以擴(kuò)大術(shù)者在術(shù)中的視野。在胎兒娩出前下推膀胱可以更早的使薄弱組織三角區(qū)形成，不僅可以減少出血量還可通過擴(kuò)大手術(shù)視野和宮底與膀胱的接觸面積，縮短手術(shù)的時(shí)間。RBC、Hb、HCT，血小板計(jì)數(shù)是臨床檢測(cè)貧血的重要指標(biāo)，低于正常值則為貧血[7]。本研究中觀察組RBC、Hb、HCT，血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在胎兒娩出前下推膀胱可以減少出血?？赡艿脑蚴窃谙峦瓢螂浊?，先對(duì)之前瘢痕處增生的血管進(jìn)行結(jié)扎，可以減少一部分出血量，而在胎兒娩出之前下推膀胱，使三角組織薄弱區(qū)更早呈現(xiàn)在術(shù)者的視野中，進(jìn)而有意的去避開薄弱區(qū)，與子宮動(dòng)靜脈的接觸少，不會(huì)使其因手術(shù)導(dǎo)致破裂，進(jìn)而可以達(dá)到減少出血的目的[8]。

Apgar評(píng)分是用來評(píng)價(jià)新生兒窒息情況的評(píng)分表。本研究中，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在胎兒娩出前下推膀胱可以減少新生兒窒息的發(fā)生，提高新生兒的安全性。可能的原因是在胎兒娩出前下推膀胱，可以使子宮底的接觸面積更大，使宮腔面積得以擴(kuò)大，術(shù)者手術(shù)范圍更廣闊，更有利于胎兒快速娩出，進(jìn)而減少胎兒在已打開宮腔內(nèi)的時(shí)間，避免因長(zhǎng)時(shí)間滯留宮腔內(nèi)而導(dǎo)致窒息。

術(shù)后大出血多為術(shù)后子宮收縮不良引起，因此需在胎兒娩出后要盡快促進(jìn)子宮收縮，降低大出血的發(fā)生率[9]；術(shù)后尿潴留多為機(jī)械性尿潴留，即在術(shù)中對(duì)膀胱的刺激致使膀胱平滑肌收縮，進(jìn)而導(dǎo)致尿潴留[10]；子宮切除的最主要原因則為在術(shù)后由于子宮收縮乏力致使出血量大，當(dāng)出血量嚴(yán)重大到威脅產(chǎn)婦生命時(shí)則需要切除子宮，以保全性命。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明在胎兒娩出前下推膀胱可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。可能的原因是在胎兒娩出前下推膀胱，可使膀胱位置降低，進(jìn)而擴(kuò)大子宮底的接觸面，手術(shù)醫(yī)生對(duì)膀胱的觸及會(huì)減少，減少因術(shù)中手術(shù)器械對(duì)膀胱的觸及而導(dǎo)致的膀胱損傷；剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦尿潴留多為機(jī)械性尿潴留，而造成的主要原因?yàn)樾g(shù)中對(duì)膀胱不同程度的刺激甚至是對(duì)膀胱的損傷而導(dǎo)致術(shù)后尿潴留，但下推膀胱使術(shù)者對(duì)膀胱的刺激減少，進(jìn)而降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率；在胎兒娩出前下推膀胱，比在胎兒娩出后可以更早的實(shí)施促進(jìn)子宮收縮的措施，進(jìn)而使子宮更早的恢復(fù)收縮，降低大出血的發(fā)生率，進(jìn)一步降低子宮切除率。同時(shí)在胎兒娩出前下推子宮，由于組織薄弱三角區(qū)的形成，可以避免對(duì)子宮動(dòng)靜脈的觸及，減少手術(shù)器械刺破子宮動(dòng)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)中止血時(shí)間減少，使胎兒更快的娩出，降低子宮收縮乏力的概率，為子宮盡快恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[11]。

綜上所述， 對(duì)于行剖宮產(chǎn)術(shù)的PPP產(chǎn)婦，在胎兒娩出前下推膀胱，可減少出血量，降低新生兒窒息及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。