畢軍偉 劉紅喜 楊文博 周 君 彭冉東

甘肅省中醫(yī)院，甘肅省蘭州市 730050

近年來，急性血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率逐漸增高，若治療不及時(shí)或治療欠規(guī)范，易發(fā)展為慢性跟骨骨髓炎；其次跟骨骨折選擇手術(shù)比例增多致使術(shù)后感染概率增大，兩者為慢性跟骨骨髓炎的主要原因[1]。跟骨感染的控制(尤其是軟組織缺損的合理解決)、跟骨重建是治療慢性跟骨骨髓炎的重點(diǎn)及難點(diǎn)，臨床骨科醫(yī)師一直在不斷嘗試、不斷改進(jìn)[2]。目前主要的臨床治療方法有開放性植骨、顯微外科技術(shù)(帶血運(yùn)的肌皮瓣移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等)、抗生素骨水泥填塞(Masquelte技術(shù))、藥物緩釋系統(tǒng)(磷酸鈣或硫酸鈣)、外固定架(Iilzarov骨搬移技術(shù))等。筆者重點(diǎn)總結(jié)臨床常用治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及新技術(shù)進(jìn)展，為慢性跟骨骨髓炎的治療提供借鑒。

1 傳統(tǒng)方法

跟骨骨髓炎常伴有骨與軟組織缺損，治療相當(dāng)棘手，一直困擾臨床骨科醫(yī)生。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)方法主要有一期或二期開放性植骨、顯微外科技術(shù)(帶血運(yùn)的肌皮瓣移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等)，具有一定的臨床效果。

1.1 開放性植骨 慢性骨髓炎治療的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)、消滅死腔[3]。由于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限性，清創(chuàng)后一期或二期自體松質(zhì)骨移植重建骨缺損是當(dāng)時(shí)公認(rèn)的手術(shù)方案，既可以消滅死腔，又解決骨缺損。劉安彬等[4]運(yùn)用Ⅰ期或Ⅱ期自體髂骨開放植骨治療11例跟骨骨折術(shù)后慢性骨髓炎患者，其中10例Ⅰ期行自體髂骨植骨，1例在清創(chuàng)后3周Ⅱ期行自體髂骨植骨，結(jié)果：全部患者經(jīng)2個(gè)月～3年(平均9個(gè)月)的隨訪，術(shù)后4～6周創(chuàng)面完全被肉芽組織覆蓋，其中8例行游離植皮，骨髓炎無復(fù)發(fā)，全部患者能負(fù)重行走。(1)技術(shù)要點(diǎn)：①清創(chuàng)徹底，甚至有時(shí)候需擴(kuò)大清創(chuàng)，術(shù)中骨面滲血狀況是判斷骨組織活力及清創(chuàng)是否徹底的可靠指標(biāo)；②顆粒越小越好，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道(0.3～0.5)cm×(0.3～0.5)cm比較適宜，便于成骨。③保持植骨創(chuàng)面濕潤及引流通暢，盡量不要過早去除表面無血運(yùn)的骨粒。(2)技術(shù)不足：①跟骨感染后易引起骨質(zhì)硬化及遺留多個(gè)死腔，清創(chuàng)難以徹底，易引起植骨后吸收，導(dǎo)致成骨困難及感染復(fù)發(fā)；②若皮膚缺損大，自行愈合困難，需考慮植皮甚至皮瓣轉(zhuǎn)移。

1.2 顯微外科技術(shù) 隨著交通運(yùn)輸和現(xiàn)代工業(yè)快速發(fā)展，慢性創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，跟骨骨髓炎有復(fù)發(fā)率、致殘率、截肢率高等特點(diǎn)[5]。慢性跟骨骨髓炎常伴有不同程度的軟組織缺損，有學(xué)者運(yùn)用帶血管的肌瓣及肌皮瓣治療慢性跟骨骨髓炎，臨床效果顯著，并將其作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前處理跟骨骨髓炎的皮瓣轉(zhuǎn)移主要有兩類：帶血管蒂肌瓣移植和局部小腿肌瓣轉(zhuǎn)移。前者有游離帶血管蒂肌、局部動(dòng)脈復(fù)合組織瓣；后者有腓動(dòng)脈皮瓣、腓腸神經(jīng)/隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、交腿皮瓣、展肌島狀皮瓣等。

1.2.1 帶血運(yùn)的肌瓣移植技術(shù)：當(dāng)前有學(xué)者治療慢性創(chuàng)傷后跟骨骨髓炎運(yùn)用帶血管的肌瓣填塞，通過有血運(yùn)的肌瓣將有效抗生素送達(dá)骨髓腔使其發(fā)揮最大的抗菌效果，也可以填塞跟骨內(nèi)空腔，可避免再次骨移植手術(shù)，臨床效果較為顯著。

1.2.1.1 游離帶血管蒂肌瓣：楊磊等[6]運(yùn)用封閉負(fù)壓吸引結(jié)合股前外側(cè)皮瓣治療7例跟骨骨髓炎并軟組織缺損患者，其一期先用閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(Vaccum sealing drainage,VSD)控制感染、改善創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后二期再取游離股前外側(cè)皮瓣填塞于跟骨空腔內(nèi)，7 例創(chuàng)面均痊愈，無1例發(fā)生創(chuàng)面深部感染。

1.2.1.2 局部小腿肌瓣轉(zhuǎn)移：羅丹等[7]一期清創(chuàng)后使用VSD控制感染，二期切取逆行腓骨短肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞治療6例慢性創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎患者，6例創(chuàng)面均愈合，術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年，骨髓炎無復(fù)發(fā)，效果良好。劉繼權(quán)等[8]運(yùn)用腓動(dòng)脈復(fù)合組織瓣移植治療21例跟骨慢性骨髓炎骨皮缺損患者，臨床效果顯著。王新衛(wèi)等[9]運(yùn)用腓動(dòng)脈蒂復(fù)合組織瓣逆行轉(zhuǎn)位治療跟骨骨髓炎骨與軟組織缺損患者47例，2例患者骨髓炎復(fù)發(fā)，47例患者均未二次植骨，復(fù)發(fā)率低，足部外觀好。(1)技術(shù)要點(diǎn)：①熟悉解剖，術(shù)前周密計(jì)劃，準(zhǔn)確地吻合血管；②術(shù)中注意保護(hù)組織瓣的神經(jīng)支配，術(shù)中徹底止血；③術(shù)后注意密切觀察皮瓣血運(yùn)，若有需要，及時(shí)處理。(2)技術(shù)不足：①顯微外科技術(shù)要求較高，尤其是吻合血管，不易掌握，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；②有供區(qū)損傷可能，需認(rèn)真慎重選擇。

1.2.2 慢性跟骨骨髓炎常伴有周圍軟組織條件差和骨缺損，臨床中常選用皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行覆蓋及抗感染治療。陳小明[10]運(yùn)用肌皮瓣移植治療足踝軟組織缺損并跟骨慢性骨髓炎50 例，48例患者的皮瓣成活，對(duì)恢復(fù)外觀滿意49例, 占98%，對(duì)本次治療滿意48例，占96%。覃鳳均等[11]應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣聯(lián)合腓骨短肌肌瓣治療跟骨骨髓炎及跟骨缺損15例，隨訪3～24個(gè)月，骨髓炎無復(fù)發(fā)。(1)技術(shù)要點(diǎn)：①皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí), 盡量自然及避免蒂部扭轉(zhuǎn)；②術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況, 對(duì)血管危象進(jìn)行及時(shí)處理；③注意抗凝、保暖、改善微循環(huán)等。(2)技術(shù)不足：①供區(qū)損傷，造成不美觀，甚至影響功能；②皮瓣血供稍差，跟骨空腔填塞不徹底，易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)；③跟骨負(fù)重功能受影響可能。

2 最新技術(shù)方法

隨著新型材料的不斷出現(xiàn)和臨床研究的不斷深入開展，治療慢性骨髓炎的技術(shù)也在不斷更新，如抗生素骨水泥填塞(Masquelte技術(shù))、藥物緩釋系統(tǒng)(磷酸鈣或硫酸鈣)、外固定架(Iilzarov骨搬移技術(shù))等，為治療跟骨骨髓炎提供了新的思路、新的方法，解決了更多疑難、復(fù)雜的病例。

2.1 抗生素骨水泥技術(shù)(Masquelet技術(shù)) Masquelet技術(shù)是 Masquelet于2000年發(fā)明的一種假膜誘導(dǎo)骨重建辦法，獨(dú)創(chuàng)性地提出了利用假膜誘導(dǎo)和自體松質(zhì)骨移植重建骨缺損。這種方法的分兩個(gè)階段: 第一階段使用抗生素骨水泥填塞以控制感染。第二階段植入新鮮的自體松質(zhì)骨顆粒以解決骨缺損，已被報(bào)道證實(shí)其臨床可靠、效果確切[12]。杜虎羽等[13]應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療跟骨骨髓炎6例，其嚴(yán)格按照該技術(shù)的兩個(gè)階段操作程序，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥、骨愈合時(shí)間及功能情況，經(jīng)隨訪6～18個(gè)月(平均12個(gè)月)，6例患者切口均愈合，未復(fù)發(fā)，且無供區(qū)損傷等并發(fā)癥，功能良好。術(shù)后AOFAS評(píng)分79～96分，平均90.6分。也有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用抗生素骨水泥技術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合皮瓣技術(shù)治療慢性跟骨骨髓炎，療效確切，效果顯著，值得推廣。(1)技術(shù)要點(diǎn)：①抗生素與骨水泥的比例配伍，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大劑量萬古霉素與骨水泥的比例為1∶5或10g∶40g，大劑量抗生素的使用可更好控制感染，也可以增加骨水泥脆性，方便第二階段取出，副損傷較少；②第一階段使用冰鹽水，避免骨水泥散熱造成的損傷；③第二階段的取骨，若用量較大，可考慮取雙側(cè)髂后上棘。(2)技術(shù)不足：①部分患者皮膚缺損明顯者，仍需配合顯微外科技術(shù)；②若骨缺損較大自體髂骨不足，需考慮同種異體骨或組織工程骨，限制了更好地開展。

2.2 藥物緩釋系統(tǒng)技術(shù)(磷酸鈣、硫酸鈣) 徹底清創(chuàng)后，如何長(zhǎng)期保持局部高濃度抗生素和填充死腔是控制骨感染的關(guān)鍵，抗生素緩釋系統(tǒng)的臨床應(yīng)用較為廣泛，有局部獲得持續(xù)的較高藥物濃度、可降解吸收、骨誘導(dǎo)作用等優(yōu)勢(shì)，臨床效果較為明顯。周江軍等[14]一期徹底清創(chuàng)后使用負(fù)載敏感抗生素硫酸鈣治療21例跟骨骨髓炎，經(jīng)隨訪12～36個(gè)月，21例患者感染控制良好，創(chuàng)面一期愈合，3個(gè)月恢復(fù)正常負(fù)重，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。陳欣志等[15]運(yùn)用負(fù)載萬古霉素的自固化磷酸鈣治療22例慢性跟骨骨髓炎，通過臨床和X線對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，均獲24～43個(gè)月隨訪，磷酸鈣大部分已吸收，新生骨小梁塑型良好，全部患者獲得正常行走功能。(1)技術(shù)要點(diǎn)：①注意硫酸鈣與磷酸鈣的特點(diǎn)進(jìn)行合理選擇；②嚴(yán)格把握人工骨與抗生素選擇及配伍比例；③術(shù)后一定要放置引流，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 (2)技術(shù)不足：①皮膚缺損嚴(yán)重者，有一定的使用局限性，需聯(lián)合轉(zhuǎn)移皮瓣等；②骨缺損較大者，不能徹底解決，需二期植骨；③吸收過程中，滲液較多，影響控制感染，增加復(fù)發(fā)率。

2.3 Ilizarov外固定骨搬移技術(shù) 跟骨骨髓炎引起骨缺損較大的病例，臨床處理非常棘手。20世紀(jì)前蘇聯(lián)學(xué)者Ilizarov醫(yī)生首先提出，以張力—應(yīng)力法則為基礎(chǔ)的Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)，在修復(fù)肢體骨缺損及矯正畸形中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以解決創(chuàng)傷或感染遺留畸形，也可解決軟組織缺損問題。杜剛強(qiáng)等[16]使用Ilizarov外固定技術(shù)治療跟骨骨髓炎伴跟骨畸形1例，該患者跟骨有竇道，伴足跟高度丟失、足扁平畸形，使用Ilizarov外固定器，術(shù)后約3個(gè)月牽拉成骨完成，術(shù)后6個(gè)月可完全負(fù)重行走。本例隨訪時(shí)間18個(gè)月，感染無復(fù)發(fā)，手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分改善情況比較良好。因此，應(yīng)用Ilizarov外固定牽拉成骨技術(shù)，緩慢牽拉成骨修復(fù)跟骨缺損，矯正跟骨畸形，增加跟骨高度，避免了各關(guān)節(jié)紊亂引起疼痛，可同時(shí)解決跟骨缺損、跟骨畸形及皮膚缺損，這是其他方法無法替代的。(1)技術(shù)要點(diǎn)：①周密的術(shù)前計(jì)劃，外固定架的合理設(shè)計(jì)；②術(shù)中Ilizarov外固定架的正確安裝；③精準(zhǔn)而有設(shè)計(jì)的截骨部位；④術(shù)后定期復(fù)查及搬運(yùn)過程的密切觀察。(2)技術(shù)不足：①治療周期長(zhǎng)、過程煩瑣；②釘?shù)来碳?、護(hù)理不便；③攜帶外固定架生活不方便；④皮膚嵌頓等問題。

3 兩種方法及多種方法聯(lián)合

跟骨慢性骨髓炎的歸根結(jié)底是跟骨空腔的處理、跟骨缺損的修復(fù)與重建、皮膚缺損的解決?？v觀傳統(tǒng)方法和最新的一些技術(shù)，每一種技術(shù)均有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和不可避免的缺點(diǎn)，因此，臨床兩種方法或多種方法的聯(lián)合運(yùn)用是一種趨勢(shì)，治療效果較為顯著[17-19]。

4 展望

由于跟骨自身及周圍軟組織的一些特征，慢性跟骨骨髓炎的治療一直困擾著骨科臨床醫(yī)生，某種程度上不亞于脛骨、股骨骨髓炎等長(zhǎng)骨干感染的治療?？v然不斷有新的醫(yī)學(xué)材料和新的技術(shù)出現(xiàn)，但目前仍沒有一種有效的技術(shù)能一次徹底控制感染，易復(fù)發(fā)、骨缺損的重建、軟組織的有效解決、跟骨畸形及踝關(guān)節(jié)功能等問題值得不斷地思考。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，在治療慢性骨髓炎的臨床中，筆者一直考慮以下幾個(gè)方面問題：(1)跟骨感染范圍精準(zhǔn)確定，MRI檢查值得借鑒，SPET與骨顯像相結(jié)合，為術(shù)中徹底清創(chuàng)提供重要的參考意義，值得廣泛應(yīng)用及大力推廣；(2)徹底清創(chuàng)的指征：可借鑒骨腫瘤的“Enbock切除”理念，適當(dāng)擴(kuò)大清創(chuàng)范圍；(3)術(shù)中雙氧水是否真的需要，有無危害；(4)術(shù)中可考慮使用脈沖沖洗器，加強(qiáng)清創(chuàng)效果；(5)目前臨床中皮膚牽張器的普遍使用，可解決部分皮膚緊張或缺損，應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)證；(6)充分引流問題，建議常規(guī)放置，時(shí)間可延長(zhǎng)；(7)不管用哪一種方法，若感染控制后，多伴有不同程度的骨缺損，是否需要重建及怎么更好重建是值得思考，自體髂骨還是同種異體骨，或兩種混合。

每種方法都有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，若采取單一方法治療將會(huì)問題多多、困難重重，臨床效果勢(shì)必較差，因此兩種或多種方法聯(lián)合已呈現(xiàn)必然發(fā)展趨勢(shì)。