袁志婷 陶源 王琴

急性冠脈綜合征(ACS)是一種臨床常見(jiàn)病，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化破裂而引起的一種臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)三種[1,2]。ACS患者病情普遍較重、進(jìn)展速度較快、病死率較高，大部分患者均伴有高血糖[3]。據(jù)調(diào)查：ACS患者發(fā)生高血糖的概率可高達(dá)25%～50%[4]。ACS合并高血糖患者治療難度較大，除對(duì)癥治療外，還應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)。綜合護(hù)理是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的進(jìn)一步升華、改進(jìn)，始終遵循以患者為中心的護(hù)理理念，將患者放在第一位，切實(shí)為患者考慮，更具有針對(duì)性、科學(xué)性、合理性?；诖?，本研究選定本院2018年3月至2019年3月收治的80例ACS合并高血糖患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院2018年3月至2019年3月收治的80例ACS合并高血糖患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分為試驗(yàn)組和參照組，每組40例。試驗(yàn)組中，男23例，女17例；年齡42～78歲，平均(60.52±2.84)歲；發(fā)病時(shí)間1～6 h，平均(3.55±0.46)h；疾病類型：UA 12例、NSTEMI 17例、STEMI 11例；體重指數(shù)(BMI)在20～27 kg/m2，平均(23.52±0.37)kg/m2；文化程度：小學(xué)(及以下)3例、初中12例，高中18例，大專(及以上)7例。參照組中，男24例，女16例；年齡43～77歲，平均(60.49±2.81)歲；發(fā)病時(shí)間2～5 h，平均(3.51±0.43)h；疾病類型：UA 14例、NSTEMI 16例、STEMI 10例；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.58±0.33)kg/m2；文化程度：小學(xué)(及以下)4例，初中13例，高中17例，大專(及以上)6例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)》[5]中對(duì)“ACS”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18周歲；③靜息血壓<180/120 mm Hg；④病歷資料齊全、完整；⑤患者家屬均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染性疾病者；②存在認(rèn)知、精神、心理障礙者；③合并糖尿病急性并發(fā)癥者；④NYHA分級(jí)在Ⅳ級(jí)者；⑤近期接受過(guò)抗抑郁、抗焦慮藥物治療者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并顱內(nèi)出血者；⑧存在凝血功能障礙者；⑨合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者；⑩合并心力衰竭、呼吸衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 參照組：護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生命體征，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝、降壓、擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，告知患者低脂、清淡飲食，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

1.3.2 試驗(yàn)組：①急救護(hù)理：ACS發(fā)病時(shí)患者存在明顯的胸痛癥狀，及時(shí)協(xié)助患者平臥或坐著呼吸，不可走動(dòng)，給予0.3～0.6 mg硝酸甘油口服，做床旁心電圖，鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度等生命體征，準(zhǔn)備好急救器材，密切觀察病情變化。②心理護(hù)理：以足夠的耐心、愛(ài)心，及時(shí)解答患者提出的各種疑問(wèn)，多使用安慰性的語(yǔ)言，多向患者講解以往成功治療、預(yù)后良好的ACS合并高血糖案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，一切操作敏捷、熟練、自信等，給予患者最大的安全感、信任感。③飲食護(hù)理：多吃高纖維、高蛋白、高維生素食物，以易消化、清淡為主，戒煙戒酒，遵循少量多餐的原則，避免過(guò)飽而加重心臟負(fù)荷。少吃膽固醇較高的食物和甜食，例如巧克力、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，嚴(yán)格限制鹽分?jǐn)z入量，保持二便通暢，避免用力排便而導(dǎo)致血壓、腹壓升高。督促患者合理控制自身體重，對(duì)于體重超標(biāo)的患者，應(yīng)制定科學(xué)的減肥方案，切勿節(jié)食減肥，防止發(fā)生低血糖。④行為指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行AMI患者活動(dòng)護(hù)理分級(jí)評(píng)估量表(AMI—RISK)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果指導(dǎo)生活方式。AMI—RISK評(píng)分包括4個(gè)主要指標(biāo)：心率類型、Killip分級(jí)、收縮壓、心率；4個(gè)次要指標(biāo)：TIMI血流分級(jí)、再灌注治療、ST段變化導(dǎo)聯(lián)數(shù)、肌鈣蛋白T(cTnT)、年齡。8個(gè)指標(biāo)分值相加即得總分Q，Q≥4表示活動(dòng)等級(jí)是A級(jí)，此類患者要絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情將床頭抬高。Q=3分表示活動(dòng)等級(jí)是B級(jí)，此類患者需臥床休息，將床頭抬高30°～60°，床上活動(dòng)。Q=2分表示活動(dòng)等級(jí)是C級(jí)，此類患者每日床上坐起1～2 h，下肢伸、屈2～3次，5～10 min/次。Q=1分表示活動(dòng)等級(jí)是D級(jí)，每日下床活動(dòng)1～2 h，床邊步行直至廁所。Q=0分表示活動(dòng)等級(jí)是E級(jí)，此類患者可以在室內(nèi)外病區(qū)活動(dòng)，每次活動(dòng)100～150 m，2～3次/d。對(duì)于安置臨時(shí)起搏器或行股動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者?；颊咴诨顒?dòng)時(shí)如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即停止活動(dòng)：a面色蒼白、明顯疲乏、眩暈、頭暈、心悸、氣短、心前區(qū)不適。b心率>100次/min，或比平時(shí)增加20%。c活動(dòng)后收縮壓降低<10 mm Hg，或升高>30 mm Hg。d心電圖：ST段缺血型下移>0.1 mV或上抬>0.2 mV。e原心律失常程度加重、數(shù)量增加或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。⑤病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓等指標(biāo)，一旦患者出現(xiàn)不典型胸痛、胃痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、床旁心電圖等對(duì)癥治療。⑥出院指導(dǎo)：出院時(shí)護(hù)士向患者發(fā)放ACS、高血糖宣傳手冊(cè)，包括合理用藥、健康生活方式、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉等，詳細(xì)記錄患者家庭住址、聯(lián)系方式等，電話隨訪1次/周，共計(jì)隨訪3月。

1.4 觀察指標(biāo) 2組均在護(hù)理1周后觀察護(hù)理效果，同時(shí)隨訪3月，評(píng)估生活質(zhì)量。(1)焦慮自評(píng)量表(SAS)：輕度50～59分，中度60～69分，重度≥70分[6]。(2)抑郁自評(píng)量表(SDS)：輕度50～59分，中度60～69分，重度≥70分[7]。(3)血糖指標(biāo)：包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)。(4)MACE發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)心源性休克、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、心力衰竭發(fā)生率。(5)簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷量表(SF-36)評(píng)分：包括心理健康、情感角色、社會(huì)功能、軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、生命力、一般健康狀況，每項(xiàng)總分是100分，分值越高，生活質(zhì)量越高[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 2組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后試驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分均明顯較參照組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 n=40,分,

2.2 2組護(hù)理前后血糖指標(biāo)對(duì)比結(jié)果 2組護(hù)理前FPG、2hPG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后試驗(yàn)組FPG、2hPG均明顯較參照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血糖指標(biāo)比較

2.3 2組MACE發(fā)生率比較 試驗(yàn)組MACE發(fā)生率(5.00%)明顯比參照組(25.00%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MACE發(fā)生率比較 n=40,例(%)

2.4 2組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較 2組護(hù)理前SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后試驗(yàn)組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 SF-36評(píng)分對(duì)比結(jié)果 n=40,分,

3 討論

ACS是冠心病(CHD)的一種嚴(yán)重類型，典型癥狀是發(fā)作性的胸骨后疼痛，同時(shí)伴有燒灼感、壓迫感，持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)心臟破裂、心力衰竭、心律失常等，甚至導(dǎo)致患者死亡，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅[9,10]。ACS對(duì)患者而言是一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源和負(fù)性生活事件，持續(xù)性的心理應(yīng)激會(huì)引發(fā)炎性反應(yīng)、血液高凝、代謝異常、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)功能紊亂等，加重ACS患者病情[11,12]。ACS患者一系列軀體癥狀又會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低睡眠質(zhì)量，形成一個(gè)惡性循環(huán)[13]。既往有研究表明，ACS患者血糖比例普遍偏高，這部分患者預(yù)后均較差，在給予對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)輔助科學(xué)、全面的護(hù)理干預(yù)[14,15]。

心臟心理學(xué)認(rèn)為，抑郁、焦慮等不良情緒均為ACS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加ACS心源性休克、猝死等并發(fā)癥發(fā)生率[16,17]。傳統(tǒng)護(hù)理模式主體以患者為主，將重點(diǎn)放在病情監(jiān)測(cè)、治療等多方面，患者精神、心理健康狀況并未引起臨床重視，綜合干預(yù)效果一般。本研究示：試驗(yàn)組護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于參照組(P<0.05)。表明綜合護(hù)理可促進(jìn)ACS合并高血糖患者不良情緒消退。本研究示，試驗(yàn)組護(hù)理后FPG、2hPG均明顯低于參照組(P<0.05)。表明綜合護(hù)理可更有效的調(diào)控ACS合并高血糖患者機(jī)體血糖值。

Liang等[18]學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的負(fù)性情緒是引發(fā)不良心血管事件的重要因素。本研究示，試驗(yàn)組MACE發(fā)生率(5.00%)明顯較參照組(25.00%)低(P<0.05)。表明綜合護(hù)理可有效降低MACE發(fā)生率。分析如下：綜合護(hù)理通過(guò)積極的心理學(xué)干預(yù)，引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)自我滿足、幸福，促進(jìn)其健康發(fā)展，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，采取積極的應(yīng)對(duì)方式，構(gòu)建信任、和睦、良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)于改善患者心理狀態(tài)、預(yù)防ACS并發(fā)癥、心理疾病等具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組護(hù)理后SF-36評(píng)分明顯高于參照組(P<0.05)。表明綜合護(hù)理可進(jìn)一步改善ACS合并高血糖患者預(yù)后。分析如下：綜合護(hù)理鼓勵(lì)患者積極的面對(duì)自身疾病，讓患者感受到被關(guān)懷、被重視、被尊重、被理解，激發(fā)康復(fù)潛能，實(shí)現(xiàn)自我效能，減輕內(nèi)心孤獨(dú)感、孤立感，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。另外，綜合護(hù)理干預(yù)下患者M(jìn)ACE發(fā)生率降低，相應(yīng)的治療時(shí)間縮短，治療成本降低，自身及家庭所承受的心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均相對(duì)較輕，患者生活質(zhì)量及預(yù)后更好。

綜上所述，ACS合并高血糖患者采納綜合護(hù)理，可有效減輕患者不良情緒，降低血糖值及MACE發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得將該護(hù)理模式進(jìn)一步推廣。