劉秀芳 張偉偉 吳海平 許俊芳 張衛(wèi)麗 楊鴻芳 楊賢達(dá) 江倩倩

原發(fā)性肝癌在全球腫瘤發(fā)病率中排名第5位，病死率高居第3位[1]。我國(guó)新發(fā)肝癌患者占全世界的50%[2]。因其發(fā)病特點(diǎn)隱匿，多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)已失去了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)[3]。而肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(transcatheter arterial chemoemboli,TACE)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)勢(shì)，成為治療原發(fā)肝癌非手術(shù)治療的首選方案[4]。傳統(tǒng)肝癌介入治療選擇股動(dòng)脈入路，術(shù)后常規(guī)給予體位制動(dòng)12 h，期間患者腰背部疼痛明顯，又因不習(xí)慣床上排尿?qū)е履蜾罅舻炔涣己蠊陌l(fā)生。因此介入術(shù)后體位制動(dòng)管理非常重要。有研究證實(shí)，血管封堵器可迅速止血、縮短制動(dòng)時(shí)間且具有安全、有效的優(yōu)勢(shì)[5,6]，同時(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)于介入術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此ExoSeal血管封堵器對(duì)原發(fā)性肝癌介入術(shù)后制動(dòng)時(shí)間的影響一直是我們關(guān)注的重點(diǎn)。本研究選取我院血管介入科收治的145例首次發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，探討ExoSeal血管封堵器在原發(fā)性肝癌患者行TACE術(shù)后制動(dòng)時(shí)間中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年1月1日收治入住我院血管介入科行TACE治療原發(fā)性肝癌的145例患者作為研究對(duì)象。將血管介入一科、血管介入二科分別作為試驗(yàn)組和對(duì)照組。2組患者在手術(shù)方式、性別、年齡、病情(糖尿病、高血壓等)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)肝癌協(xié)會(huì)制定的原發(fā)肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，需經(jīng)TACE介入治療；②術(shù)前無(wú)嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病，可耐受介入治療；③糖尿病患者術(shù)前血糖控制在<8.0 mmol/L，高血壓患者術(shù)前血壓<170/110 mm Hg；④簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②孕期或哺乳期女性；③體重指數(shù)(BMI)>40 kg/m2的患者；④已有全身性感染或皮膚感染的患者；⑤有其他器質(zhì)性疾病的肝癌患者；⑥不配合治療且存在溝通障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:患者TACE術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎：在穿刺點(diǎn)墊一紗布卷，用彈力繃帶以穿刺點(diǎn)為中心沿大腿根部呈“X”形包扎，以1 kg的鹽袋壓迫6～8 h，平臥制動(dòng)12 h后視情況為患者解除繃帶，方可下床活動(dòng)。

1.3.2 試驗(yàn)組:采用由Cordis Corporation 康帝思公司生產(chǎn)的Cordis EXOSEAL封堵止血系統(tǒng)(VCD)。醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào)是國(guó)械注進(jìn) 20173771688。該止血封堵系統(tǒng)由插塞填充器和可吸收性插塞組成，其中插塞填充器由手柄組件和輸送桿組成，可吸收性插塞被完全封閉在輸送桿的遠(yuǎn)端部分，可吸收性插塞由聚乙醇酸(PGA)制成。此裝置操作簡(jiǎn)單，具有回血指示器及顏色可變的指示窗，可確保于血管穿刺口外的皮下穿刺通道精確釋放插塞。術(shù)畢安返病房穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，1 kg鹽袋壓迫3 h。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者肢體制動(dòng)時(shí)間：自穿刺點(diǎn)止血成功后平臥開(kāi)始至下床活動(dòng)的時(shí)間。

1.4.2 疼痛數(shù)字評(píng)分法：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical RatingScale，NRS)評(píng)估患者術(shù)后12 h因體位制動(dòng)導(dǎo)致腰背部疼痛的情況，此類疼痛可經(jīng)按摩或解除制動(dòng)等方法緩解。疼痛NRS評(píng)分共計(jì)10分，0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛，無(wú)法忍受，分值越高，表示疼痛越劇烈。疼痛強(qiáng)度分類：重度疼痛(7～10分)，中度疼痛(4～6分)，輕度疼痛(1～3分)。

1.4.3 焦慮自評(píng)量表：采用焦慮自評(píng)量表[7](self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)估患者術(shù)后12 h焦慮情況，SAS量表由20個(gè)條目組成，標(biāo)準(zhǔn)總分為50分，其分半信度為0.696，復(fù)測(cè)信度為0.777。得分越高，焦慮程度越重。

1.4.4 并發(fā)癥：比較2組患者穿刺點(diǎn)出血、尿潴留發(fā)生率，術(shù)后24 h評(píng)估患者穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率=穿刺點(diǎn)出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。穿刺點(diǎn)出血的分類：①局部瘀血：穿刺處周圍無(wú)硬結(jié)皮膚瘀青；②穿刺點(diǎn)滲血：穿刺處有血液滲出，敷料上有血液；③局部血腫：穿刺處周圍皮膚局部可觸及硬結(jié)；④假性動(dòng)脈瘤：超聲診斷為依據(jù)：尿潴留，膀胱內(nèi)尿管導(dǎo)充滿尿液不能自行排出，需留置尿管。

1.4.5 滿意度：利用《邯鄲市中心醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查表》評(píng)價(jià)患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)滿意度，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。共計(jì)20項(xiàng)，滿分100分。100分為非常滿意，90～99分為滿意，<90分為不滿意。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷145份，收回145份。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者制動(dòng)時(shí)間、腰背部疼痛評(píng)分比較 術(shù)后對(duì)2組患者制動(dòng)時(shí)間、腰背部疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)分，試驗(yàn)組制動(dòng)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組疼痛評(píng)分高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者制動(dòng)時(shí)間、腰背部疼痛比較

2.2 2組患者焦慮評(píng)分比較 術(shù)后12 h對(duì)2組進(jìn)行焦慮評(píng)分，對(duì)照組高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者焦慮評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較 術(shù)后24 h比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù),試驗(yàn)組穿刺處瘀血1例，對(duì)照組穿刺點(diǎn)瘀血5例，穿刺處滲血5例；對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥例數(shù)比較 例(%)

2.4 2組患者滿意度比較 出院前對(duì)2組患者進(jìn)行滿意度評(píng)分，發(fā)放調(diào)查表145份，全部收回。對(duì)照組總滿意度低于試驗(yàn)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

股動(dòng)脈因位置表淺、便于穿刺，通常作為肝癌介入治療穿刺入路的首選，但股動(dòng)脈穿刺術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6,8]，因此術(shù)后體位制動(dòng)管理一直是介入醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。彈力繃帶加壓包扎法作為介入術(shù)后傳統(tǒng)的壓迫止血方法，需要體位制動(dòng)12 h，鹽袋壓迫6～8 h，而長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)患者會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛、排尿困難等不適癥狀。越來(lái)越多介入專家提出從橈動(dòng)脈入路進(jìn)行肝癌介入治療，這雖解決了下肢制動(dòng)的問(wèn)題，但關(guān)于橈動(dòng)脈術(shù)后如何按壓、按壓時(shí)長(zhǎng)、是否適合長(zhǎng)期多次介入治療等問(wèn)題需進(jìn)一步解決。隨著科技不斷進(jìn)步，越來(lái)越多血管封堵裝置應(yīng)用于臨床經(jīng)股總動(dòng)脈順行入路腔內(nèi)治療中，并被證實(shí)具有安全性及止血效果良好的優(yōu)勢(shì)[9]。

3.1 ExoSeal血管封堵器能減少患者術(shù)后體位制動(dòng)時(shí)間且緩解身體疼痛 ExoSeal血管封堵器為生物可吸收材料，由插塞釋放裝置和可吸收聚乙醇酸組成，因聚乙醇酸插塞可促進(jìn)血小板、紅細(xì)胞聚集于插塞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并可同時(shí)封堵皮下穿刺通道和血管壁，血管內(nèi)無(wú)異物殘留[9]。而聚乙醇酸可通過(guò)三羧酸循環(huán)水解為二氧化碳和水，可于60～90 d完全吸收，這在很大程度上減少了患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的不適感。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后體位制動(dòng)時(shí)間為(5.71±0.70)h，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明血管封堵器組較彈力繃帶組可明顯縮短患者制動(dòng)時(shí)間，這與沈志云等[10,11]的研究結(jié)果一致。此外患者減少體位制動(dòng)可有效緩解患者腰背部疼痛，本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后12 h疼痛評(píng)分為(1.36±0.86)分，對(duì)照組疼痛評(píng)分為(3.31±0.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示血管封堵器組在減少患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間的同時(shí)減少腰背部體位制動(dòng)的時(shí)間，間接緩解了患者腰背部的疼痛，這與何寧寧等[12,13]的研究結(jié)果一致。

3.2 ExoSeal血管封堵器間接緩解患者的焦慮情緒 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后焦慮得分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與李西[14]的研究結(jié)果相一致。這可能是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)造成精神緊張、腰背部疼痛，若在確?；颊甙踩c生理需求的前提下，減少患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間可提高患者住院期間生活的舒適度，增加與護(hù)理人員和家屬的接觸，均讓患者感受到了愛(ài)與歸屬的滿足，進(jìn)而緩解患者的焦慮情緒。

3.3 ExoSeal血管封堵器減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總并發(fā)癥14例，試驗(yàn)組總并發(fā)癥1例。其中試驗(yàn)組淤血1例，無(wú)滲血病例，對(duì)照組發(fā)生5例淤血，5例穿刺點(diǎn)滲血，2組比較在滲血發(fā)生例數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與張艷等[6]的研究結(jié)果一致，但與覃玉群等[15]的研究結(jié)果相反。原因可能是介入醫(yī)師對(duì)ExoSeal血管封堵器使用操作技術(shù)不嫻熟、患者依從性差或術(shù)后管理不到位有關(guān)。試驗(yàn)組無(wú)尿潴留現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)照組尿潴留4例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與肖書(shū)萍等[16]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)樾g(shù)后繃帶加壓包扎需臥床制動(dòng)12 h，患者不習(xí)慣臥床排尿或擔(dān)心穿刺點(diǎn)出血及腰背部疼痛引起的緊張焦慮有關(guān)。

綜上所述，肝癌介入術(shù)后采用ExoSeal血管封堵器較傳統(tǒng)介入手術(shù)增加了介入耗材使用，患者的住院費(fèi)用有所增加，但可明顯縮短原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后體位制動(dòng)時(shí)間，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的滿意度，值得臨床借鑒使用。