呂學海 劉運平 馬艷 胡芳 郎曉光 郝棚娜 程曉娜 梁志娟

《中國心血管病報告2018》顯示我國心腦血管病患病人數(shù)已接近3億，其中腦卒中患者為1 300萬，且發(fā)病年齡日趨年輕化，男性高于女性[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平和治療技術(shù)的提高，腦卒中患者的病死率顯著下降，但神經(jīng)功能的康復(fù)比較困難，因此大部分患者遺留有不同程度的功能障礙，如偏癱、言語障礙、吞咽困難，認知功能障礙等。國外研究指出，約83%的腦卒中患者存在一個及以上的認知功能減退[2]。但在臨床治療中往往重視患者的軀體癥狀，認知方面的檢查往往被忽視。研究顯示，腦卒中后認知障礙(PSCI)是卒中后的常見并發(fā)癥，根據(jù)癥狀的輕重可分為非癡呆性認知障礙和癡呆，以前者多見[1,2]。流行病學調(diào)查顯示，PSCI發(fā)病率與年齡、性別、受教育程度以及腦卒中的發(fā)作次數(shù)、高血脂、高血壓史、糖尿病史,吸煙、飲酒、食用油脂、體育鍛煉、與人交流、日常生活動能力與缺有關(guān)，女性高于男性，≥60歲者高于<60歲者，受教育年限<7年者高于≥7年者[3]。PSCI不僅會影響患者軀體、行為和情緒等的康復(fù)，阻礙患者各項功能與日常生活能力的改善和提高，影響其預(yù)后，降低患者的生活質(zhì)量，家屬也會承擔沉重的經(jīng)濟負擔和思想負擔，對于患者的影響遠遠超過了軀體功能障礙。所以我國學者提倡，對PSCI早期評估預(yù)防及治療。近年來，越來越多的學者開始關(guān)注對PSCI的治療進行研究，方法有傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療，現(xiàn)代運動療法、認知訓(xùn)練、高壓氧治療、抗氧化藥物、抗炎藥和相關(guān)酶的抑制劑等[4]，但單一治療效果有限，多采用多種方法聯(lián)合治療。本研究以認知康復(fù)聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)治療PSCI，觀察對患者認知功能的影響，并對其治療機制進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4 月至2019 年4 月我院住院的PSCI患者88例，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組44例。研究組中，男19例，女25例；年齡49～71歲，平均(59.27±10.39)歲；受教育時間(8.22±2.46)年；合并高脂血癥20例，糖尿病26例，高血壓33 例；缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中15例。對照組中，男20例，女24例；年齡年齡50～70歲，平均(60.44±9.68)歲；受教育時間(8.75±3.94)年；合并糖尿病21例，高血壓35 例，高脂血癥24例；缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中14例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定《各類腦血管病的診斷標準》[5]，并由根據(jù)顱腦CT或MRI檢查確診；②PSCI的診斷根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)篩查評分，<20 分[6]，且由腦卒中導(dǎo)致；首次發(fā)病，單側(cè)病灶，發(fā)病后有肢體功能障礙，無嚴重失語及聽理解障礙，檢查配合；③無藥物濫用和酗酒史；④均為右利手；⑤文化程度為小學及小學以上；患者對本研究所采用的研究方案知情同意。

1.2.2 排除標準:①意志模糊，完全喪失語言能力；②文盲；③有明顯精神及情緒異常，或既往有神經(jīng)統(tǒng)疾病和精神病病史；④聾、啞者；⑤血管性認知障礙外，其他原因引起的認知功能障礙，如阿爾茲海默癥；⑥患有重度的內(nèi)科疾病，如嚴重心臟瓣膜病、主動脈病變、出血性疾病,急性肝腎衰竭、惡性腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:予以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括降壓、降脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療。奧拉西坦膠囊(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，0.4×20)0.8 g口服,3次/d。

1.3.2 治療組:予加用tDCS 加認知訓(xùn)練治療。認知訓(xùn)練包括：視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練、執(zhí)行與解決問題能力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計算力訓(xùn)練等。tDCS：將陽極放置于患側(cè)額顳區(qū)，陰極放置于對側(cè)肩部，陽極放置區(qū)為刺激部位；直流電強度為1.2～1.6 mA，20 min/次，1次/d。

1.4 療效評定指標 (1)臨床療效根據(jù)MMSE評分提高率進行評價。顯效:MMSE 評分提高率≥20%。有效:MMSE 評分提高分率12%～19%。無效：未達到有效標準。(2)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(Moca)評定[7]，總分30分，時間定向(4分)、地點定向(4分)、記憶力(4分)、注意力(4分)、語言(4分)、執(zhí)行能力(5分)以及視空間(5分)7項12個子項目，評分越高表明認知功能越好。(3)生活質(zhì)量：采用改良Barthel 指數(shù)，包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大小便、用廁、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走，滿分為100 分，分值越高表示患者獨立生活能力越好[8]。(4)運動功能評定：采用Fugl-Meyer 量表[9]。(5)執(zhí)行功能評價：采用執(zhí)行功能評價(BADS)測試[10]，包括規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布圖測驗及修訂的六元素測驗，單項標準分范圍0～4分總標準分，范圍0～24分，評分越高表示執(zhí)行功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后研究組總有效率(93.18%)明顯高于對照組(77.27%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=44,例(%)

2.2 2組Moca評分比較 治療后2組患者Moca各子項評分及總分均較本組治療前升高，且治療組較對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 2組Moca評分比較 n=44,分，

2.3 2組治療前后MMSE、ADL及Fugl-Meyer 評分比較 治療后2組患者MMSE、ADL及Fugl-Meyer 評分均較本組治療前升高，且治療組較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MMSE、ADL及Fugl-Meyer 評分比較 n=44,分，

2.4 2組執(zhí)行能力比較 治療后2組患者BADS 各項評分及總分均較本組治療前升高，且治療組較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組執(zhí)行能力比較 n=44,分，

3 討論

PSCI的發(fā)生與腦組織缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)細胞壞死，白質(zhì)損傷、組織軟化壞死引起的信息傳遞障礙有關(guān)。還有研究認為，PSCI的發(fā)生與淀粉樣蛋白聚集、蛋白磷酸化調(diào)節(jié)能力下降、慢性炎性因子釋放、氧化應(yīng)激及血腦屏障的破壞，海馬、頂葉等膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性以及乙酰膽堿濃度降低等有關(guān)[11]。PSCI的發(fā)生還與其發(fā)病部位有關(guān)，腔隙性腦梗死導(dǎo)致執(zhí)行能力及精神運動速度和全面認知功能下降，可能與認知結(jié)構(gòu)相關(guān)區(qū)域異?；虿∽兩窠?jīng)傳導(dǎo)異常有關(guān)[11]。研究證實，PSCI認知功能越差，肢體功能恢復(fù)越差，生活活動能力顯著下降[12]。目前，加強卒中的一級預(yù)防，積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙、戒酒等危險因素是預(yù)防PSCI的根本。針對PSCI癥狀的治療，目前主要有藥物治療如腦內(nèi)血液循環(huán)及腦細胞代謝激活劑、神經(jīng)保護劑、抗氧化劑、膽堿酯酶抑制劑、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、中成藥等，非藥物治療有心理、環(huán)境、視聽覺訓(xùn)練，康復(fù)治療。

腦的可塑性和功能重組是腦卒中康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)。認知訓(xùn)練以信息處理理論為基礎(chǔ)，可以誘發(fā)與運動、學習、記憶等相關(guān)的腦功能產(chǎn)生明顯的可塑性變化，啟動突觸產(chǎn)生，同時還可以在功能形成過程中選擇突觸連接。有針對性的認知功能訓(xùn)練，能明顯提高患者的認知功能，增強其注意力、記憶力、情感、思維及智力，充分理解康復(fù)的重要性，更準確地執(zhí)行和掌握肢體功能的技能，提高其康復(fù)訓(xùn)練的主動性，從而促進其肢體功能的恢復(fù)和日常生活活動能力的改善，提高生活質(zhì)量，加強其社會適應(yīng)能力。目前眾多的報道限制，認知訓(xùn)練能進一步增強腦卒中患者康復(fù)效益，促進患者的全面康復(fù)。

執(zhí)行功能是一種高級認知加工過程，是個體在行為活動過程中，將不同的認知加工過程進行靈活整合以及協(xié)同操作的功能，包括注意和抑制、任務(wù)管理、計劃、監(jiān)控以及編碼等。研究顯示，腦卒中后由于腦組織的缺血缺氧損傷，導(dǎo)致與皮質(zhì)投射關(guān)系的損傷，從而導(dǎo)致認知-形成再識-加工-輸出過程出現(xiàn)障礙，因此PSCI以執(zhí)行功能受損最為嚴重[13,14]。目前，已經(jīng)發(fā)展出了一些測驗執(zhí)行功能的方法，這些方法主要集中在某一個方面測查執(zhí)行功能?？葿ADS 檢測考察受試者的計劃、組織和監(jiān)督行為的能力、計劃能力、問題解決能力、也涉及前瞻性記憶。BADS 最大的特點是可通過應(yīng)用真實問題的環(huán)境來提高測驗的理論的真實性、有效性，在很大程度上反映現(xiàn)實生活任務(wù)所需的認知功能，實際操作中，BADS 檢測對環(huán)境要求少，不易受外界因素的影響；它對語言的依賴性相對較小，只要能夠聽懂簡單的提示語，即能完成相應(yīng)測試。目前國外將此量表廣泛應(yīng)用于老年人、神經(jīng)損傷疾病的認知功能的篩查[15]。

近年來tDCS在臨床應(yīng)用較多，一種非侵入性治療，成為腦損傷治療的熱點。tDCS通過持續(xù)在頭皮上施加低強度的恒定微直流，改變神經(jīng)元膜內(nèi)外電位差，促使神經(jīng)細興奮和放電，臨床操作時多是將tDCS的陽極置于患側(cè)頭顱，以增加腦損傷側(cè)皮質(zhì)的興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞活動，促進突觸可塑性調(diào)節(jié)，建立新的神經(jīng)末梢突觸，針對問題根源的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接干預(yù)，修復(fù)神經(jīng)缺損，從而調(diào)節(jié)大腦功能。臨床報道顯示，tDCS能通過調(diào)節(jié)腦白質(zhì)纖維完整性而改善遺忘型MCI患者的言語工作記憶能力[16]。tDCS還能改善帕金森病患者、老化和阿爾茨海默病患者的認知障礙[17,18]tDCS治療認知功能障礙的可能與增加細胞內(nèi)提高谷氨酰胺含量、改善神經(jīng)元生理性狀、改變腦血流量等有關(guān)[19]。

本研究結(jié)果顯示，tDCS聯(lián)合認知訓(xùn)練能夠有效改善PSCI患者的認知功能、運動能力及日常生活的能力，相關(guān)評分均顯著高于對照組(P<0.05)。對其執(zhí)行能力的研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合認知訓(xùn)練治療效果更佳。