張念清，宋景春，何龍平，林青偉，鐘林翠，曾慶波

(1.南昌市洪都中醫(yī)院急重癥二科，南昌330000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南昌330002)

膿毒癥是宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥時機體易激活凝血系統(tǒng)并進展為凝血功能紊亂，甚至彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)或器官衰竭[2-3]。研究證實，合并凝血功能障礙的膿毒癥患者多器官衰竭發(fā)生率增加且死亡率更高[4]。因此，早期識別和治療膿毒癥性凝血功能紊亂對改善膿毒癥結局至關重要。組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復合物(t-PAIC)是內皮細胞的重要標志物，也是纖溶過程的關鍵調節(jié)因子，能夠直接反映內皮細胞功能和纖溶系統(tǒng)功能[5]。t-PAIC聯(lián)合其他指標在膿毒癥所致DIC中的診斷及預后判斷價值已見報道[6-7]，但尚未見用t-PAIC對膿毒癥性凝血病(septic coagulopathy，SIC)的預后判斷價值的相關報道。因此，本研究擬探討t-PAIC判斷SIC患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 對中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學科2018年5月至2020年10月收治的91例SIC患者進行回顧性觀察研究。納入標準：年齡≥18歲；符合2016年Sepsis 3.0診斷標準[1]：對于疑似或者證實感染，序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分；SIC的診斷依據(jù)2017年國際血栓形成與止血學會(international society onthrombosis & haemostasis,ISTH)的SIC診斷積分系統(tǒng)[8]:(1)血小板計數(shù)：<150×109/L為1分，<100×109/L為2分；(2)國際標準化比值(INR)：>1.4為2分，1.2～1.4為1分；(3)SOFA評分：SOFA≥2為2分，SOFA=1為1分，總分≥4分即可診斷為SIC。排除標準：存在已知的先天性凝血功能障礙；慢性肝功能不全；血液系統(tǒng)的惡性腫瘤；除外引起其他血小板變化的疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進或服用引起凝血功能異常或致血小板減少的藥物。根據(jù)從入院當天開始到第90天預后，將患者分為生存組(49例)和死亡組(42例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(文號：LC2018028)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2資料收集 收集研究對象人口學特征、基礎疾病及實驗室指標檢測結果。人口學特征包括：性別、年齡以及入院時的平均動脈壓(MAP)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、SOFA。

1.3主要儀器與試劑 HISCL-800化學發(fā)光免疫分析儀及配套t-PAIC、血栓調節(jié)蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)及纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(PIC)試劑購自日本Sysmex公司；ACL-TOP700全自動血凝分析儀及配套血漿凝血酶原時間(PT)、INR、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)及D-二聚體(D-dimer)試劑購自美國沃芬公司；ABL90 FLEX血氣分析儀及配套乳酸(Lac)試劑購自上海雷度米特公司；BC-6900全自動血細胞分析儀及配套血小板計數(shù)(Plt)、血紅蛋白(Hb)試劑購自深圳邁瑞公司；貝克曼AU2700全自動生化分析儀及配套丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(T-Bil)及肌酐(Cr)試劑購自美國貝克曼公司。

1.4標本采集與處理 采集研究對象清晨空腹狀態(tài)下靜脈血3～5 mL，室溫放置1～2 h后離心獲取上層血清液，用于檢測生化指標AST、ALT及Cr；采集研究對象入科2 h內靜脈血2 mL、動脈血2 mL，分別用枸櫞酸鈉、肝素鈉抗凝，前者用于PT、APTT、INR、TT、FIB、FDP、D-dimer及TM、TAT、PIC、t-PAIC檢測，后者用于Lac檢測。

1.5指標檢測 用AU2700全自動生化分析儀分別以比色法及酶法測定ALT、AST、T-Bil及Cr。將2 mL枸櫞酸鈉抗凝全血在室溫下以1 662×g離心10 min后取上層血漿。HISCL-800化學發(fā)光免疫分析儀以化學發(fā)光免疫分析法檢測t-PAIC、TM、TAT、PIC水平；用TOP700全自動凝血分析儀分別以凝固法及比濁法測定PT、INR、APTT、Fib、TT、FDP及D-dimer；在BC-6900全自動血細胞分析儀上檢測Plt及Hb；在ABL90 FLEX血氣分析儀上以分光光度法檢測Lac。

2 結果

2.1SIC生存組與死亡組的基礎資料 見表1。SIC生存組與死亡組年齡、性別、MAP、Hb、AST、ALT、T-Bil及Cr差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。死亡組SOFA評分和APACHEⅡ評分高于生存組，且Lac亦高于生存組(P均<0.05)。

表1 SIC生存組與死亡組的基礎資料

2.2SIC生存組與死亡組凝血指標結果 見表2。與生存組比較，死亡組PT、APTT及TT延長，INR、D-dimer升高(P均<0.05)。兩組間Fib、FDP及Plt差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；與SIC生存組比較，死亡組TM及t-PAIC升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而PIC及TAT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 SIC生存組與死亡組凝血功能指標的比較

2.3Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析顯示，TAT、t-PAIC、PT、APTT、TT、FDP、D-dimer、Lac是SIC患者死亡的危險因素；進一步進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，t-PAIC是SIC患者死亡的危險因素。見表3。

表3 SIC患者預后影響因素的Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析 將t-PAIC、SOFA及APACHEⅡ進行ROC曲線分析顯示，t-PAIC、SOFA、APACHEⅡ、t-PAIC+SOFA、t-PAIC+APACHEⅡ判斷SIC預后的ROC曲線下面積分別為0.722、0.677、0.647、0.740及0.713。當t-PAIC的界值為18 ng/mL時，敏感性為78.6%，特異性為59.2%，陽性預測值為63.1%，陰性預測值為75.3%。見圖1。

圖1 判斷膿毒癥性凝血病預后的ROC曲線

2.5生存分析 以t-PAIC的界值18 ng/mL將91例SIC患者分為2組，t-PAIC≤18 ng/mL組38例，t-PAIC >18 ng/mL組53例。生存分析結果見圖2。t-PAIC>18 ng/mL組的死亡風險是t-PAIC≤18 ng/mL組的3.236倍(95%CI：1.743～6.007)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖2 t-PAIC的K-M生存曲線

3 討論

目前膿毒癥的發(fā)病形勢仍然非常嚴峻，其主要病理生理改變是凝血功能紊亂和炎癥相互作用，最終導致50%～70%的膿毒癥患者發(fā)展為凝血功能紊亂并影響膿毒癥的進展及預后[9]。更重要的是，凝血功能紊亂越嚴重的膿毒癥患者死亡風險越高，一旦膿毒癥患者發(fā)展成DIC，死亡率將急劇增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡患者PT、APTT及TT顯著延長，INR、D-dimer顯著升高；說明膿毒癥患者凝血功能紊亂嚴重程度與不良預后密切相關。死亡患者的SOFA評分和APACHEⅡ評分明顯更高，提示病情越重的膿毒癥患者則凝血功能越差，并且預后不良。此外，病情越重的膿毒癥患者Lac水平較高，這提示SIC時Lac升高伴微循環(huán)障礙是導致內皮細胞損傷或器官功能障礙的重要因素。內皮細胞損傷是SIC發(fā)生發(fā)展的始動環(huán)節(jié)，內皮細胞受到廣泛損傷后，凝血系統(tǒng)被激活，血管內大量的微血栓形成，同時促、抗凝因子被消耗，最終導致膿毒癥患者出現(xiàn)嚴重的凝血功能紊亂[11]。

t-PAIC是組織型纖溶酶原激活物(t-PA)與纖溶酶原激活抑制物1(PAI-1)通過1∶1形成的復合物[12]。在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中，由于大量釋放入血的炎癥因子及病原微生物持續(xù)存在直接損傷自身組織及血管內皮[13]，并刺激血管內皮細胞不斷合成和分泌t-PA釋放入血，同時血管內皮細胞還會分泌PAI-1，PAI-1與t-PA結合形成復合物，最終導致t-PAIC水平迅速升高。既往研究表明，膿毒癥時內皮損傷的重要標志物t-PAIC水平較高，并與DIC、器官功能障礙密切相關[7,12,14]。本研究結果顯示，死亡患者t-PAIC水平明顯更高，說明t-PAIC水平的升高與SIC患者不良預后相關，即提示臨床可以依據(jù)t-PAIC水平的高低判斷膿毒癥性凝血病患者預后。

多因素Logistic回歸分析表明，t-PAIC水平升高是SIC死亡的獨立危險因素，較單因素Logistic分析剔除了TAT、PT、APTT、TT、FDP及D-dimer 6個指標，提示SIC時機體存在嚴重的內皮損傷且往往合并器官功能障礙，這與既往研究的結論一致[15-16]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，t-PAIC判斷膿毒癥性凝血病預后的ROC曲線下面積為0.722，取t-PAIC閾值為18 ng/mL時，敏感性和特異性分別為78.6%和59.2%；提示t-PAIC對膿毒癥性凝血病患者預后判斷具有較高的價值。以t-PAIC界值分組進行生存分析，結果顯示t-PAIC>18 ng/mL的膿毒癥性凝血病患者的死亡風險增加3.236倍，表明t-PAIC能夠用于判斷SIC預后。

綜上所述，t-PAIC水平的高低與SIC預后相關。t-PAIC>18 ng/mL時膿毒癥患者病死率將會明顯增加。本研究的局限性在于其屬于回顧性研究且樣本量偏少，尚需大樣本的前瞻性研究來進一步驗證該指標的臨床價值。