蘇娟 王曉勇 張惠林

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710100； 2.咸陽(yáng)腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712044)

由于肝硬化患者的免疫功能出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，加上消化道功能失調(diào)，約22.4%～41.7%的肝硬化患者于住院期間發(fā)生感染[1]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)作為肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是由于腹腔內(nèi)無(wú)內(nèi)臟穿孔及炎癥等需外科治療而發(fā)生的腹水感染，病死率較高[2]。與繼發(fā)性腹膜炎不同，SBP缺乏明確的腹內(nèi)感染源[3]。雖然在部分患者預(yù)防性使用抗菌藥物可降低SBP發(fā)生率，但長(zhǎng)期使用，存在增加細(xì)菌耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。本文主要探討肝硬化患者合并SBP的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年10月經(jīng)我院收治的肝硬化腹水患者128例，均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[4]中肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)FibroScan肝臟硬度檢測(cè)、超聲及CT檢查證實(shí)為肝硬化，腹腔穿刺存在腹水。排除臨床資料不全、合并惡性腫瘤及原發(fā)性心肺疾病患者。128例肝硬化腹水患者中，男112例，女16例；年齡(50.87±10.993)歲；腹脹82例，腹痛76例，發(fā)熱68例。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度的腹脹、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀；存在腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征；無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肝功能惡化；腹水量增加，腹水細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性等；腹水檢查多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)0.25×109/L。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者于就診次日晨起空腹抽取靜脈血5 mL立即送檢，1 500 r/min離心15 min，取上層血清檢測(cè)。使用BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)于美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)測(cè)定血清總膽紅素(TBIL)；使用STAGO R全自動(dòng)立式凝血分析儀(購(gòu)于法國(guó)思達(dá)高公司)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)，試劑為STAGO公司的原裝配套試劑；采用微粒子酶免疫分析法測(cè)定血清肌酐(Cr)。所有患者行腹腔穿刺，采用培養(yǎng)瓶(購(gòu)于美國(guó)BD公司)留取腹水10 mL送培養(yǎng)，采用標(biāo)本試管留取腹水測(cè)定腹水白細(xì)胞、腹水白蛋白。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組患者Child-Pugh分級(jí)、合并上消化道出血、SBP病史、腹水白蛋白、TBIL、Cr等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析

2.2Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，合并上消化道出血、腹水白蛋白≤10 g/L、既往存在SBP病史、TBIL>50 μmol/L是肝硬化患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝硬化患者由于機(jī)體免疫功能受損，尤其是肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害，巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，腸黏膜淤血嚴(yán)重，加上腸黏膜的通透性增加，易導(dǎo)致感染發(fā)生，多為革蘭陽(yáng)性菌感染引起[5]。SBP作為肝硬化腹水患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由致病菌經(jīng)血液、腸道及淋巴系統(tǒng)引起腹腔感染[6]。肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的發(fā)生率可達(dá)10%～30%，死亡率可達(dá)50%～70%[7]。更有研究[8]表明，肝硬化合并SBP患者的3年病死率是非SBP者的2.5倍，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及身心健康。肝硬化腹水并發(fā)SBP的機(jī)制可能與多數(shù)肝硬化腹水患者存在門脈高壓，形成側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害，清除細(xì)菌能力下降或多數(shù)肝硬化腹水患者存在消化道出血，腸黏膜通透性增加，且長(zhǎng)時(shí)間的積血可使細(xì)菌大量繁殖及患者白細(xì)胞吞噬能力下降有關(guān)[9]。

SBP大部分為單一細(xì)菌感染，其中革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌為代表，革蘭陽(yáng)性菌主要以表氣葡萄球菌為代表[10]。本文結(jié)果顯示，肝硬化腹水患者合并上消化道出血是并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因，上消化道出血可加重肝功能損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降；腸道積血可促進(jìn)腸道細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，受損腸黏膜通透性增加，使細(xì)菌進(jìn)入腹腔的可能性增大；臨床多使用垂體后葉素等縮血管物質(zhì)治療肝硬化腹水患者合并上消化道出血，該類藥物的使用可加重機(jī)體腸壁的缺氧，導(dǎo)致細(xì)菌極易進(jìn)入腹腔，促進(jìn)SBP的發(fā)生。腸道失血可造成腹水白蛋白水平降低。本文結(jié)果顯示，肝硬化腹水患者腹水白蛋白≤10 g/L可在一定程度上提示患者存在腹水感染。該現(xiàn)象可能與在腹水白蛋白降低的情況下，肝臟抗感染能力及調(diào)理素活性下降，當(dāng)腹水白蛋白≤10 g/L時(shí)，其調(diào)理素蛋白濃度稀釋近3倍以上，使腹水的殺菌能力降低有關(guān)。

Child-Pugh分級(jí)作為反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，分級(jí)越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差，越容易導(dǎo)致SBP的發(fā)生[11]。本研究中，肝硬化腹水并發(fā)SBP患者中Child-Pugh C級(jí)顯著高于肝硬化腹水無(wú)并發(fā)SBP患者，但經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Child-Pugh C級(jí)不可作為肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與李進(jìn)[10]等研究結(jié)果相符，但與張夢(mèng)芹[12]等的研究結(jié)果相反。

綜上所述，合并上消化道出血、腹水白蛋白≤10 g/L、既往存在SBP病史、TBIL>50 μmol/L是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可對(duì)該類患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，降低SBP發(fā)生率。本研究為單中心研究，存在樣本量不足、相關(guān)因素收集不全面等缺點(diǎn)，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。