吳蔚，劉玉萍，孟彤

（鄭州人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450000）

真菌性鼻竇炎（fungal sinusitis,FS）是一種病源性真菌炎癥，條件致病菌是被吸入鼻竇腔內(nèi)的空氣、塵埃中的真菌。常見致病菌為曲霉菌，其次為毛霉菌。真菌性鼻竇炎臨床上發(fā)病部位多為單側(cè)，其中最高發(fā)病區(qū)域?yàn)樯项M竇，其次為蝶竇、篩竇，額竇最少。目前，臨床上對(duì)于FS 的治療多以于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)為主，可緩解患者頭痛、鼻塞等癥狀，但可能引起術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生［1］。研究［2］表明，鼻內(nèi)鏡下，于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道開窗手術(shù)可改善FS 患者的鼻纖毛傳輸能力，調(diào)節(jié)術(shù)后鼻竇腔開放水平。本研究旨在探究鼻內(nèi)鏡不同手術(shù)入路治療FS 的效果及其對(duì)鼻纖毛傳輸能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州人民醫(yī)院2018 年10 月至2020 年5月127 例FS 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組63 例，男39例，女24 例；年齡25～52 歲，平均（38.53±9.21）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.52±2.11）個(gè)月；發(fā)病部位為左側(cè)25 例，右側(cè)38 例。觀察組64 例，男37 例，女27 例；年齡27～54 歲，平均（40.52±9.42）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.56±2.12）個(gè)月；發(fā)病部位為左側(cè)29 例，右側(cè)35 例。兩組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)鼻竇CT、MRI 等檢查納入符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9 版）》［3］中真菌性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡25～54 歲。排除嚴(yán)重肝腎功能損害，精神異常等。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均給予局部麻醉，于鼻內(nèi)鏡下，針對(duì)上頜竇區(qū)域利用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，囑咐患者取平臥位。

1.2.1 對(duì)照組 于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)。于鼻內(nèi)鏡下，切除鉤突，將鼻竇開放，并對(duì)存在于鼻腔里的分泌物進(jìn)行徹底清理，將中鼻道息肉清除，并針對(duì)竇口直徑，將其擴(kuò)大至2～4 cm，針對(duì)存在于竇腔里的干酪樣物以及膿性分泌物給予充分清理，對(duì)于患者的中鼻甲發(fā)生的解剖學(xué)變異以及鼻中隔的偏曲現(xiàn)象予以及時(shí)糾正，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗竇腔，然后將高分子止血棉進(jìn)行填充。

1.2.2 觀察組 于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下，于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)所用方法同對(duì)照組，同時(shí)于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)，于下鼻道外側(cè)壁區(qū)域，將其距離下鼻甲的前端區(qū)域大約有1 cm 的黏膜進(jìn)行切開，徹底將骨壁暴露，并對(duì)骨質(zhì)行切開處理，開放至0.5 cm×0.8 cm 的創(chuàng)口，針對(duì)存在于竇腔里的干酪樣物以及膿性分泌物給予充分清理，對(duì)于患者的中鼻甲發(fā)生的解剖學(xué)變異以及鼻中隔的偏曲現(xiàn)象予以及時(shí)糾正，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗竇腔，并將高分子止血棉進(jìn)行填充。

兩組患者術(shù)后48 h 針對(duì)術(shù)中鼻腔內(nèi)的填塞物進(jìn)行相應(yīng)取出，術(shù)后72 h 借助鼻內(nèi)鏡，徹底清理手術(shù)區(qū)域的痂皮以及囊泡，然后沖洗鼻腔。術(shù)后1周均予抗炎、抗感染等對(duì)癥支持治療，并于患者辦理出院手續(xù)后，進(jìn)行為期3 個(gè)月的術(shù)后回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9 版）》［3］評(píng)估兩組患者術(shù)后3 月末的臨床療效?；颊哳^痛、鼻塞等臨床癥狀消失，沒有干酪樣或膿性分泌物，且鼻竇腔開放狀態(tài)良好為顯效；頭痛、鼻塞等臨床癥狀有所緩解，鼻竇腔出現(xiàn)黏膜水腫，且肉芽、肥厚形成，伴隨少量的膿性分泌物為有效；頭痛、鼻塞等臨床癥狀無緩解或加重，鼻竇腔存在肉芽，且有較多的膿性分泌物為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 主要癥狀積分 比較兩組患者術(shù)后3 月末的主要癥狀積分。包括頭痛、鼻塞、流膿涕、嗅覺減退共4 項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～3 分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀改善程度越低。

1.3.3 鼻纖毛傳輸能力 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月末的鼻纖毛傳輸能力。采用糖精試驗(yàn)［4］評(píng)估鼻纖毛傳輸時(shí)間（MTT）和鼻纖毛傳輸速率（MTR）。將患者所處房間內(nèi)的溫度調(diào)整為適宜溫度，并囑咐患者采用坐位的形式進(jìn)行測(cè)定，首先針對(duì)其鼻腔內(nèi)所存在的分泌物進(jìn)行相應(yīng)清理，然后將糖精顆粒置于其舌頭上，以對(duì)其的味覺水平進(jìn)行相應(yīng)測(cè)試，然后將適宜大小的糖精顆粒置于距離其鼻甲下邊緣6 mm 左右，予以計(jì)時(shí)，囑其每30 s 做相應(yīng)吞咽的動(dòng)作，直至出現(xiàn)甜味，將計(jì)時(shí)停止，MTT 即為自將糖精顆粒放置開始直到對(duì)甜味有所感知所需的時(shí)間；對(duì)糖精顆粒部位和鼻咽部的后壁之間的距離進(jìn)行相應(yīng)測(cè)定，MTR 即為糖精顆粒部位和鼻咽部的后壁之間的距離／總共所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

依據(jù)SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，比較以χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.0587,P=0.0439）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較 ［n(%)］

2.2 兩組主要癥狀積分比較

觀察組術(shù)后3 月末頭痛、嗅覺減退、鼻塞、流膿涕積分水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組主要癥狀積分比較（,分）

表2 兩組主要癥狀積分比較（,分）

2.3 兩組鼻纖毛傳輸能力比較

兩組術(shù)后3 月末MTT 水平均降低，觀察組低于對(duì)照組；MTR 水平均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組鼻纖毛傳輸能力比較（）

表3 兩組鼻纖毛傳輸能力比較（）

注：?與同組術(shù)前比較，P<0.05。

3 討論

在臨床上，F(xiàn)S 存在多種類型，其臨床表現(xiàn)也各有差異。其中，真菌球在老年人群體中較為多見，變應(yīng)性多存在于有過敏體質(zhì)的青年人群，急性侵襲性則在免疫力較差的人群中較為常見?，F(xiàn)臨床多采用鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)治療FS 患者，可改善鼻纖毛的運(yùn)動(dòng)水平，但術(shù)后可能再次復(fù)發(fā)［5］。研究［6］表明，于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)治療FS 患者可改善流膿涕、嗅覺減退等癥狀，改善術(shù)后鼻纖毛傳輸能力。

FS 患者由于真菌感染侵襲鼻竇腔、鼻竇黏膜甚至骨壁，且逐漸發(fā)展至鼻竇外組織區(qū)域，致使鼻塞、流膿涕等發(fā)生。鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)雖能觀察到上頜竇的內(nèi)壁、頂壁以及外側(cè)壁，具有一定的引流效果，但不能較好地觀察到淚前、齒槽隱窩位置，致使不能徹底處理病變，導(dǎo)致頭痛、鼻塞等癥狀改善效果較不理想［7］。而鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)其手術(shù)術(shù)野良好，不存在盲區(qū)，可對(duì)上頜竇的前下壁、齒槽隱窩、頂壁、內(nèi)外側(cè)壁等區(qū)域進(jìn)行充分觀察，便于徹底清除真菌團(tuán)塊，對(duì)圍術(shù)期的引流起到良好的促進(jìn)作用，促使鼻竇區(qū)域以及鼻腔部位相關(guān)生理功能恢復(fù)正常，進(jìn)而促使鼻塞、流膿涕等癥狀得到良好的改善［8］。研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3 月末頭痛、嗅覺減退、鼻塞、流膿涕積分水平均低于對(duì)照組，表明鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)可調(diào)控FS 患者的主要癥狀積分水平，提高臨床療效。

FS 患者因真菌侵襲鼻腔，致使大量白細(xì)胞黏附，引起相關(guān)黏液在氣道內(nèi)大量沉積，導(dǎo)致鼻纖毛傳輸能力異常。研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后3月末MTT 水平均降低，MTR 水平均升高，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，表明鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)可調(diào)控FS 患者的鼻纖毛的傳輸能力。鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)由于不能對(duì)淚前部位以及齒槽隱窩區(qū)域進(jìn)行觀察，而若對(duì)術(shù)腔進(jìn)行盲目擴(kuò)大可能引起鼻腔黏膜以及結(jié)構(gòu)的損傷，影響術(shù)后鼻纖毛傳輸能力的恢復(fù)［9］。聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)由于其手術(shù)視野良好，且在上頜竇的齒槽隱窩、外側(cè)壁、前下壁、頂壁和內(nèi)側(cè)壁等區(qū)域不存在盲區(qū)，進(jìn)而促進(jìn)對(duì)術(shù)區(qū)的真菌斑塊進(jìn)行徹底清除，在一定程度上減輕病變區(qū)域的炎癥反應(yīng)，加之術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥治療，進(jìn)而降低白細(xì)胞的聚集以及粘附，避免了相關(guān)黏液在氣道的沉積，利于氣道功能的改善，促進(jìn)受損的鼻纖毛的傳輸能力的恢復(fù)［10］。因此，聯(lián)合治療能更有效改善FS患者的鼻纖毛傳輸能力。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)聯(lián)合于下鼻道進(jìn)行開窗手術(shù)通過良好的手術(shù)術(shù)野，以改善FS 患者的鼻塞、流膿涕等癥狀，調(diào)控鼻纖毛傳輸能力，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于單純鼻內(nèi)鏡下于上頜竇進(jìn)行竇口開放手術(shù)治療，值得在臨床進(jìn)行相應(yīng)推廣以及合理應(yīng)用。