馬軍武

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 介入放射科，河南 新鄉(xiāng) 453099）

在我國，原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均較高。大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者在被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去了進行外科手術(shù)的指征［1］。目前，動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是公認的用于不能進行外科手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌的首選治療手段［2］。腫瘤發(fā)生、復(fù)發(fā)及出現(xiàn)殘余，直接影響患者的預(yù)后［3］。對原發(fā)性肝癌TACE 治療后腫瘤病灶活性及新生血管情況進行準(zhǔn)確、客觀地評估是合理制定下一步治療方案的基礎(chǔ)，也是判斷是否需要再次進行TACE 治療的重要依據(jù)［4］。本研究以臨床常用的檢查手段［超聲（US）、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影（DSA）］為基礎(chǔ)，分析比較其對原發(fā)性肝癌肝TACE 術(shù)后活性腫瘤病灶影像學(xué)特征的評估價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年6 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的50 例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。其中，男性35 例，女性15 例；年齡40～75歲，平均（62.71±8.70）歲；腫瘤病灶平均直徑（11.35±2.62）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》中關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過穿刺活檢及臨床病理進行確診；②均經(jīng)過1 次TACE 治療；③臨床資料完整；④本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝硬化、肝腹水；②發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；③其他惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移；④嚴(yán)重全身性疾病及精神異常。

1.2 方法

1.2.1 DSA 檢查 以Seldinger 穿刺法經(jīng)右側(cè)股動脈進行5 F-RH 導(dǎo)管置管后行肝動脈造影，對腫瘤位置、數(shù)量、大小及新生血管情況進行明確；再采用3 F 微導(dǎo)管對供血動脈進行超選擇性插管，將導(dǎo)管頭端插進入到血管瘤瘤體內(nèi)，通過為微導(dǎo)管注入5 mL 2% 利多卡因，再將化療藥物（750 mg 5-氟尿嘧啶，100 mg 奧沙利鉑）灌注及（30 mg 表柔比星）和碘油混合乳劑進行注入，隨后將聚乙烯醇栓塞微球（直徑300～500 μm）和明膠海綿顆粒（直徑560～710 μm）注入對腫瘤進行完全填充。栓塞手術(shù)結(jié)束后1～3 周再次行DSA 檢查，對血管閉塞程度與殘余病灶的染色情況進行評估，以出現(xiàn)染色作為活性腫瘤病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 US 檢查 檢查前鎖喉所有研究對象禁食10 h、仰臥位。采用荷蘭飛利浦公司G4iU22 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進行US 檢查。肝臟不同切面利用二維超聲進行常規(guī)顯示，腫瘤病灶內(nèi)的血流情況利用彩色多普勒、能量多普勒等進行顯示，以有無血流信號作為活性腫瘤病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 CT 檢查 采用荷蘭飛利浦公司128 層螺旋CT 進行檢查。以80 mL 濃度為320 mgI/mL 的碘佛醇作為對比劑，3 mL/s 注射流率，25 s 動脈期，60 s 門靜脈期，180～300 s 延遲期，從膈頂開始掃描至肝臟的下緣，5 mm 層厚，5 mm 層距，掃描條件：120 kV、280 mAs。以碘油出現(xiàn)沉積不良或（和）病灶出現(xiàn)明顯強化作為活性腫瘤病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 MRI 檢查 采用德國西門子公司1.5T 核磁共振系統(tǒng)進行MRI 檢查，使用體部表面相的控陣線圈。采用常規(guī)軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠狀位T2WI 及擴散加權(quán)成像（DWI），增強掃描時注射0.1 mmol/kg 釓噴酸葡胺作為對比劑，進行平衡期、動脈期及門靜脈期的常規(guī)成像，以DWI呈現(xiàn)高信號、ADC 出現(xiàn)降低或（和）病灶出現(xiàn)明顯強化作為活性腫瘤病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 US、CT、MRI 檢查結(jié)果比較

US 對活性腫瘤病灶的檢出率低于DSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.447,P=0.000）；CT 對活性腫瘤病灶的檢出率低于DSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.831,P=0.012）；CT 對活性腫瘤病灶的檢出率與DSA 一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.253,P=0.279）；US+CT+MRI 對活性腫瘤病灶的檢出率與DSA 高度一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.084,P=1.026）。見表1。

表1 US、CT、MRI 檢查結(jié)果比較

2.2 典型病例情況

患者王某，男性，55 歲，2018 年11 月末發(fā)現(xiàn)肝右葉腫物，被確診為原發(fā)性肝癌，2019 年1月中旬行TACE 治療。治療后3 周進行US、CT、MRI、DSA 檢查，結(jié)果顯示：①肝臟的能量多普勒超聲檢查，顯示活性腫瘤病灶內(nèi)可以見到血流信號（箭頭方向，見圖1A）；②肝臟的CT 掃描檢查，顯示右肝的大部分活性腫瘤病灶可以見到斑片狀的碘油發(fā)生沉積，部分活性腫瘤病灶內(nèi)的碘油沉積比較少（箭頭方向，見圖1B）；③肝臟的MRI 增強掃描檢查，顯示右肝活性腫瘤病灶內(nèi)可以見到多發(fā)斑片狀的強化灶（箭頭方向，見圖1C）；④肝臟的DSA 檢查，顯示右肝活性腫瘤病灶的內(nèi)側(cè)及下部邊緣邊緣可以見到染色（箭頭方向，見圖1D）。

圖1 原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后殘留病灶US、CT、MRI、DSA 的檢查結(jié)果

3 討論

針對原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后殘留腫瘤病灶進行科學(xué)、準(zhǔn)確地評估，及時制定合理的治療方案對提高患者的治療效果及中遠期生存率具有非常重要的意義［5］。DSA 能夠?qū)Υ婊钅[瘤病灶的血運情況進行準(zhǔn)確地顯示，同時可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的側(cè)支循環(huán)血供，從而進行下一步的治療［6］。但是DSA具有創(chuàng)傷性，不能作為常規(guī)隨訪的檢查方法，因此非常迫切的需要尋找一種無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查手段對原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后殘留腫瘤病灶進行評估。

US 具有操作簡便、無輻射、重復(fù)性好及經(jīng)濟等特點被推薦用于原發(fā)性肝癌的早期篩查［7］，其能夠?qū)钚阅[瘤病灶內(nèi)的血流情況進行觀察和顯示，故US 是評價腫瘤活性的主要依據(jù)［8］。低速血流及聲束、血流夾角會對彩色多普勒血流顯像產(chǎn)生影響，故容易導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)。呼吸運動、心臟搏動、超聲偽影等會對彩色多普勒能量產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其敏感度降低；而且個人主觀因素也會制約US 檢查［9］，所以限制了US 在原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后殘留腫瘤病灶評估中的應(yīng)用。本研究中，對于20 個活性腫瘤病灶，US 僅檢出9 個，檢出率為45.00%，其證實了以上的分析。近年來隨著聲學(xué)對比劑的使用，使得彩色多普勒血流顯像及彩色多普勒能量的敏感度增高，但是其臨床應(yīng)用技術(shù)該不夠成熟，且聲學(xué)對比劑的價格較高，限制了其廣泛使用。

平掃與動態(tài)增強掃描是CT 檢查的一般方式。但是TACE 術(shù)后腫瘤病灶中的碘油會出現(xiàn)沉著，特別是碘油沉著較好的會遮蔽部分腫瘤病灶的血管增強信號，從而影響CT 的檢查結(jié)果，容易導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)［10-11］。本研究中，對于20 個活性腫瘤病灶，CT 檢出14 個，檢出率為70.00%，有6個活性腫瘤病灶出現(xiàn)假陰性，就是因為碘油沉著比較好將活性腫瘤病灶遮蔽的原因。近年來CT 灌注成像用于腫瘤的檢查成為了熱點，由于其射線量比較大，獲益還存在爭議［12］。但是該檢查方法能夠?qū)δ[瘤病灶的血運灌注定量信息進行顯示，用于殘留腫瘤活性的評估具有一定的實際價值。

MRI 具有辨率高、多序列、多功能成像的優(yōu)點，能夠?qū)δ[瘤病灶的改變情況及和血運情況敏感的顯示，在原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后殘留腫瘤病灶進行評估中得到了廣泛使用［13］。在原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后，T2WI 低信號及T1WI 高信號區(qū)一般被認為屬于凝固壞死區(qū)。T1WI 及T2WI 高信號區(qū)被認為屬于脂質(zhì)聚集在腫瘤病灶內(nèi)，T2WI 高信號及T1WI 低信號區(qū)被認為屬于活性腫瘤病灶或者液化壞死區(qū)。ADC 值較低及DWI 高信號提示存在活性腫瘤病灶，動態(tài)增強MRI 掃描顯示腫塊中央?yún)^(qū)強化明顯的也提示存在活性腫瘤病灶［14-15］。所以采用MRI 對腫瘤活性進行評估，必須對各個序列的特點進行綜合考慮。本研究中，3 個活性腫瘤病灶出現(xiàn)假陰性，分析原因主要是腫塊的DWI、T2WI等信號和T1WI 高信號未見增高，增強掃描受到遮蔽，導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)。

綜上所述，本課題為前瞻性研究，通過研究分析發(fā)現(xiàn)US 對原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后活性腫瘤病灶評估的比較低，雖然CT 與MRI 能夠提高準(zhǔn)確度，但是存在一定的假陰性。US 檢查操作簡易、重復(fù)性好；CT 掃描能夠?qū)Φ庥统林闆r進行顯示；MRI 檢查能夠?qū)δ[塊信息進行多序地顯示；三者聯(lián)合檢查可以互補。在條件允許的前提下，同時進行三種檢查能夠大幅地提高原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后活性腫瘤病灶地評估能力，為臨床原發(fā)性肝癌的進一步治療提供科學(xué)依據(jù)。