張宇，姜媛媛，梁倩萍，徐麗東

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 消化內科，河南 鄭州 450000）

食管癌，指原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。在我國發(fā)病率與死亡率高居不下，主要與感染及長期進食過燙食物等因素有關，早期可能呈隱性或輕微疼痛癥狀，嚴重威脅了我國人民的生命健康。隨著早期食管癌檢出率的增加等因素，近年來我國食管癌的發(fā)病率有所下降［1］。臨床中常用傳統(tǒng)手術方法，配合淋巴結清掃手術，切除病變部位，但遠期康復效果不佳、且易復發(fā)。本研究旨在探討內鏡下多隧道黏膜剝離術對食管癌早癌及癌前病變患者手術臨床指標、術后疼痛程度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院2018 年9 月至2020 年9 月期間103 例食管癌早癌及癌前病變患者作研究對象，按操作方法分成內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）組51例，內鏡下多隧道黏膜剝離術（endoscopic multitunnel mucosal dissection,ESMTD）組52 例。

ESD組男26例（50.98%）、女25例（49.01%），年齡26～64歲，平均（47.83±18.94）歲，病灶直徑13～32mm，平均（23.17±9.72）mm，食管癌變31例（60.78%）、直結腸20例（39.22%）；ESMTD組男29例（55.77%）、女23 例（44.23%），年齡32～52 歲，平均（43.19±10.82）歲，病灶16～26 mm，平均（21.81±5.95）mm，食管35 例（67.31%）、直結腸17 例（32.69%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①符合食管癌、黏膜下癌確診標準［2］；②符合ESD［3］治療指征；③經(jīng)本院道德倫理委員會同意，患者、家屬均知情并由患者本人或直系親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①年齡<66 周歲；②合并有淋巴轉移等其它器官組織異常的患者；③合并凝血障礙等其它重癥的患者；④既往有黏膜切除史，或近期接受過影響研究結果治療的患者；⑤依從性差或精神異?；颊?。

1.4 方法

兩組患者均進行無痛麻醉，對癥行氣管插管。

ESD 組患者進行ESD 手術操作：先用內窺鏡圖像處理器（上海澳華內鏡股份有限公司，滬械注準20202060034）確定病變位于黏膜層，根據(jù)病變位置染色（碘染色—食管；碘和美藍雙重染色—賁門；美藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色—胃或直腸）。于病變黏膜下注射含美藍的甘油果糖溶液，即將適量亞甲藍（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20083164，原料藥）融入適量甘油果糖注射液中（吉林省長源藥業(yè)有限公司，國藥準字H20046113,500 mL），并抽取至注射器中，后用針式切開刀點出切除邊界、開口，用IT 刀進行切開、剝離，若出血則用IT 刀、TT 刀或熱活檢鉗進行電凝止血（若出血不止則用止血夾止血），完整剝離病變部位（若剝離困難則可以用圈套器協(xié)助電切）。剝離出病變部位應放至無菌器皿中，直接送至病理科進行病理檢查。術后患者行常規(guī)治療方案、包括進食等，并臨床檢測1～2 d，若沒有嘔血、黑便及皮下氣腫等情況，可進流食（若出現(xiàn)異常則延長禁食時間，必要時可遵醫(yī)囑行胃管進行胃腸減壓）。

ESMTD 組進行ESMTD 手術操作：先用內窺鏡圖像處理器確定病變位于黏膜層，根據(jù)病變位置染色（碘染色—食管；碘和美藍雙重染色—賁門；美藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色—胃或直腸）。于病變黏膜下注射適量的含美藍甘油果糖溶液，然后切開病灶部位口測及肛側黏膜，經(jīng)過兩側切口在黏膜下層建立操作隧道，然后在隧道中逐步完成黏膜剝離操作，最后切開兩側黏膜（患者若存在黏膜下纖維化采用IT 刀進行剝離），若術中發(fā)生出血狀況用TT 刀或熱活檢鉗進行電凝止血（若出血不止則用止血夾止血），完整剝離病變部位（若剝離困難則可以用圈套器協(xié)助電切）。術后處理裸露的血管及創(chuàng)面，避免發(fā)生術后出血，引發(fā)感染；剝離出的病變部位經(jīng)大頭釘固定后送至病理科檢查；術后檢測患者禁食48 h，若無嘔血黑便等不良情況發(fā)生，可逐步攝入流食（若出現(xiàn)異常則延長禁食時間，并遵醫(yī)囑下胃管進行胃腸減壓）。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術指標 記錄兩組患者黏膜下病變部位剝離速度、剝離部位所用時間以及整個手術過程所用的總手術時間。

1.5.2 切除效果 記錄比較兩組患者黏膜下病灶整塊切除率（整塊切除指整個病變部位在肉眼情況下被完整切除）和根治性切除率（根治性切除指病灶整塊切除后水平、垂直切除邊緣均無病理性殘留，且未見病灶病菌侵犯動靜脈管［4］）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（性別，病變位置等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料（年齡，病灶直徑等）用均數(shù)±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

ESMTD 組患者手術中剝離速度快于ESD 組，剝離所用時間和手術總用時均短于ESD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

2.2 兩組切除效果比較

整塊切除率ESD 組為80.39%，ESMTD 組為92.31%，根治性切除率ESD 組為60.78%，ESMTD組為75.00%，兩組切除效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組切除效果比較 ［n(%)］

3 結果

食管癌，又稱食道癌，指原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于食管第二、三狹窄處，無傳染性。在我國其發(fā)病率及死亡率分別位于全部惡性腫瘤的第六位和第四位，好發(fā)于中年男性，主要與飲食和生活習慣、癌前疾病、感染、遺傳、長期進食過燙食物等因素有關，早期癥狀一般較輕，也可無癥狀，中晚期癥狀主要為吞咽困難、反流、疼痛。隨著消化內鏡診療技術的發(fā)展、早期食管癌檢出率的增加以及及時的干預措施，近年來我國食管癌的發(fā)病率有所下降［5］。臨床中常用傳統(tǒng)手術方法，配合淋巴結清掃手術，能高效率地達到切除病變部位的效果；但該方法容易導致患者術后復發(fā)，遠期療效不好。本研究旨在探討內鏡下多隧道黏膜剝離術對食管癌早癌及癌前病變患者手術臨床指標、術后疼痛程度的影響。

食管癌細胞在機體食道內使黏膜內毛細血管擴張充血，黏膜組織細胞壁呈玻璃狀，降低其屏障能力，進而感染食管黏膜下層組織，引起癌變，進而通過黏液、血管發(fā)生繼發(fā)性感染，決定了患者病灶直徑，剝離病灶的速度決定了手術的效率，因此記錄比較兩組患者術中病灶的剝離速度以及剝離所用時間。食管癌患者手術所用時間越長，越容易導致患者出現(xiàn)大出血、呼吸困難等癥狀，因此本研究觀察比較了兩組患者手術總用時。ESD方法可以通過染色、超聲等內鏡檢查方式確認病灶位置，進而切除病灶，治療食管癌患者；通過針式切刀進行微創(chuàng)手術，減少了對消化道結構的改變，降低了術中出血量，縮減了手術所用時間。ESMTD 術中將病灶口、肛兩側黏膜切開，在該黏膜下區(qū)域建立了操作隧道，擴大了手術操作過程中的操作視野，有助于進一步暴露出病灶位置以及病灶周圍血管，進而有效止血、增加剝離速度，縮短剝離時間。本研究中顯示ESMTD 組患者手術中剝離速度快于ESD 組，剝離所用時間和手術總用時均短于ESD 組，說明ESMTD 能更有效剝離食管癌早癌及癌前病變患者的病灶部位，改善手術指標。荊曉娟等［6］，陳磊等［7］研究中結果同樣表明ESMTD 方法能有提高患者癌變病灶的剝離速度、縮短剝離與手術時間。

食管癌變，會引起機體食道內黏膜皺裂增粗，引起食道管腔狹窄，降低手術操作視野，增加手術難度，降低整塊切除率［8］。食管病變引起病灶部位食管粘膜輕度充血，使其與周圍食管黏膜平齊，降低了持刀醫(yī)師的分辨率，進而降低了根治性切除率［9］。ESD 方法能通過染色、內鏡成像等方式，輔助持刀人員分辨病灶部位，進而提高整塊切除率和根治性切除率。ESMTD 方法通過在病灶部位黏膜下建立操作隧道，提高操作視野，提高了病灶的整塊切除率；內鏡鏡身前端透明帽中注入氣體，有助于患者病灶部位黏膜下層鈍性分離，增高了根治性切除率。本研究中結果顯示兩組整塊切除率及根治性切除率差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組均能有效整塊、根源性的切除患者癌變病灶部位。楊文娟等［10］，黃莉等［11］研究中均表明了ESMTD 能有效剝離食管癌早癌患者的病灶部位。

綜上所述，ESMTD 方法能有效加快食管癌早癌及癌前病變患者病灶的剝離速度，提高剝離效率，縮短手術總時間，降低術后疼痛程度；當然本研究還存在研究周期短、研究對象不足等缺陷，需要后期大量地跟蹤研究來證明該研究結論。