向靜靜

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院CT室，河南 南陽 473000）

卵巢表面漿液性交界性乳頭狀瘤好發(fā)于年輕育齡期女性，患者主要表現(xiàn)為卵巢表面實(shí)性腫塊，臨床診斷中極易與惡性腫瘤或卵巢外來源腫瘤混淆，誤診、漏診的發(fā)生率相對較高［1］。交界性腫瘤潛在低度惡性，臨床認(rèn)為發(fā)現(xiàn)早期就應(yīng)及早進(jìn)行治療，年輕女性患者應(yīng)在保留生育功能的前提下行保守手術(shù)，由此可知，術(shù)前準(zhǔn)確診斷對乳頭狀瘤患者手術(shù)方式的選擇、術(shù)后患者的預(yù)后至關(guān)重要［2］。卵巢外病變組織學(xué)上的多樣化決定臨床不能僅僅將浸潤正常組織與否作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該通過更為科學(xué)的方式進(jìn)行診斷。本研究旨在分析該疾病的MRI 特征，探討MRI 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2016 年1 月至2019 年1 月期間收治的10 例卵巢漿液性表面交界性乳頭狀瘤患者的完整臨床資料。年齡16～67 歲，平均（38.15±18.92）歲；患者臨床表現(xiàn)主要有：自覺腹部腫塊、下腹部墜脹或脹痛、月經(jīng)紊亂、不規(guī)則陰道流血及盆腔包塊等。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診，病理切片表現(xiàn)：基本為實(shí)質(zhì)性腫瘤，位于卵巢表面；存在向內(nèi)分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能存在異常者；合并血液疾病、惡性腫瘤、精神疾病等。

1.2 方法

應(yīng)用彩色超聲對患者進(jìn)行檢查，經(jīng)腹部、陰道探頭的頻率分別為3.5～5 MHz、5～10 MHz，囑咐患者排空膀胱后取截石位，將涂好耦合劑的探頭置于腹部、探入陰道，觀察患者盆腔異常包塊情況（包塊大小、外觀形狀、血流分布等）。

MRI 診斷：掃描儀為西門子3.0T MRI，待患者處于靜息狀態(tài)時(shí)在肘部靜脈注射0.1 mmol/kg 的造影劑，然后進(jìn)行掃描；完成定位掃描、校正掃描，平掃盆腔，包括冠狀位、矢狀位及軸位；分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：囊性為Ⅰ型，囊實(shí)性為Ⅱ型：囊性成分超過2/3、囊實(shí)成分各占l/3～2/3、實(shí)性成分超過2/3 分別為a、b、c 型，完全為實(shí)性成分為Ⅲ型。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者病理結(jié)果、超聲檢查結(jié)果、MRI 檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前MRI 特征，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照，比較MRI、超聲的診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病理檢查結(jié)果匯總

病理檢查中患者腫塊直徑34～88 mm，平均（52.47±5.18）mm；其中7 例累及單側(cè)卵巢，3 例累及雙側(cè)卵巢，卵巢大小、包膜正常，3 例患者存在有魚籽狀贅生物，4 例患者存在菜花狀贅生物；參照相關(guān)文獻(xiàn)［3］對患者進(jìn)行分型判斷：Ⅰ型患者2 例，Ⅱ型患者7 例（a 型3 例，b 型3 例，c 型1例），Ⅲ型患者1 例。典型案例的病理檢查結(jié)果見圖1，該患者累及單側(cè)卵巢，檢查中表現(xiàn)為菜花狀贅生物。

圖1 典型案例中患者病理檢查結(jié)果

2.2 患者超聲檢查結(jié)果匯總

瘤體血流匱乏，存在低阻力動脈血流表現(xiàn)，卵巢大小以及內(nèi)部回聲正常，患者多表現(xiàn)為中等、中低或混合回聲；Ⅰ型患者3 例，Ⅱ型患者5 例（a 型2 例，b 型2 例，c 型1 例），Ⅲ型患者2 例，準(zhǔn)確率為80%。典型案例的超聲檢查結(jié)果見圖2，該患者卵巢大小正常，內(nèi)部回聲為混合回聲。

圖2 典型案例中患者超聲檢查結(jié)果

2.3 MRI 檢查結(jié)果匯總

患者腫塊中囊實(shí)性成分兼具［囊性成分中T1加權(quán)像（T1WI）低信號、T2加權(quán)像（T2WI）高信號為主，實(shí)性成分中T1WI 等信號、T2WI 稍高信號為主］，多見分隔，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化；Ⅰ型患者2 例，Ⅱ型患者7 例（a 型3 例，b 型2 例，c 型2 例），Ⅲ型患者1 例，準(zhǔn)確率為90%。典型案例的MRI 檢查結(jié)果見圖3～5。

圖3 囊實(shí)性成分兼具，T1WI 增強(qiáng)者

圖4 軸位T1WI 增強(qiáng)

圖5 軸位T2WI 增強(qiáng)

3 討論

卵巢漿液性交界性腫瘤的發(fā)病率占全部卵巢腫瘤的10%～16%，交界性腫瘤是良性部位的上皮不典型增生，病灶組織無浸潤，介于良惡性漿液性腫瘤之間，具有低度惡性潛能；卵巢漿液性表面交界性乳頭狀瘤的癌細(xì)胞保留常以乳頭、囊腔為主要特點(diǎn)，部分原始形態(tài)，其病灶組織分化較高，乳頭分支較細(xì)，部分患者可見不規(guī)則的小囊腔，部分呈現(xiàn)頭狀或上皮簇狀。卵巢腫瘤可分為表面增生、間質(zhì)增生與囊性，卵巢深居于盆腔的特殊位置所決定，加之患者早期均無典型癥狀，因此該疾病的臨床確診率低，在常規(guī)的的影像學(xué)診斷后易誤診為惡性。研究［4］顯示，惡性腫瘤的一個高位因素為高齡，但在卵巢漿液性表面交界乳頭狀瘤的診斷中年輕患者的概率相對較高，因此有學(xué)者認(rèn)為卵巢表面發(fā)生贅生物、卵巢包膜不清的年輕女性群體是發(fā)病的高危人群。

典型的漿液性交界性腫瘤的鏡下特點(diǎn)具有一定特點(diǎn)，無間質(zhì)浸潤時(shí)上皮增生不超過3 層，芽狀簇集細(xì)胞從表面脫落，可見瘤細(xì)胞核分裂。世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)指南中認(rèn)為漿液性交界性腫瘤與癌的區(qū)別在于是否出現(xiàn)明顯的間質(zhì)浸潤，其中間質(zhì)浸潤的篩狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)造成間質(zhì)中形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，病灶組織中存在鄰近間質(zhì)水腫、無間質(zhì)支持的融合乳頭狀結(jié)構(gòu)和實(shí)性細(xì)胞團(tuán)等多種形態(tài)結(jié)構(gòu)的組織，因此在診斷中常常不容易判斷［5］。

卵巢漿液性交界性腫瘤的術(shù)前超聲表現(xiàn)主要為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[物，其中包塊內(nèi)有乳頭突起，腫瘤呈多房多囊的患者應(yīng)警惕腫瘤和，但單獨(dú)應(yīng)用超聲不足以更準(zhǔn)確的鑒別卵巢漿液性交界性腫瘤和浸潤性種植。糖鏈抗原125（CA125）在卵巢癌的診斷中應(yīng)用較廣，但因其對早期的卵巢癌預(yù)測效果不高，美國國家癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）指南提出通過CA125 及人附睪蛋白4（HE4）聯(lián)合對盆腔腫物的良惡性進(jìn)行鑒別［6］。影像學(xué)判斷卵巢瘤良惡性主要根據(jù)患者血供、腫塊分布情況、腫塊內(nèi)乳頭樣結(jié)構(gòu)、實(shí)性或囊性成分等進(jìn)行判斷，術(shù)前對患者進(jìn)行超聲檢查十分必要，同時(shí)結(jié)合患者腫瘤標(biāo)志物分子的檢測也有助于對患者病情進(jìn)行初步判斷。大量臨床數(shù)據(jù)表明，卵巢漿液性乳頭狀瘤患者累及單側(cè)、雙側(cè)卵巢的概率基本相當(dāng)，瘤體中較多為囊實(shí)性腫塊，其中囊性成分可見乳頭狀突起，囊腔單房、多房均可見，囊大小、囊液張力均有其差異，實(shí)性區(qū)易發(fā)生出血性壞死。超聲檢查在觀察腹腔積液、臟器相對運(yùn)動及動態(tài)方面比較可靠，且無創(chuàng)安全、方便經(jīng)濟(jì)，正常情況下卵巢表面乳頭檢出率較好，但當(dāng)超聲有陽性發(fā)現(xiàn)、未明確的腫塊則需要行MRI 檢查［7-8］；有研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，卵巢漿液性表面交界乳頭狀瘤多呈囊性與實(shí)性結(jié)合，囊性成分注入造影劑后明顯強(qiáng)化，實(shí)性成分強(qiáng)化較弱，這可能與腫瘤分化較好有關(guān)。本研究中部分患者M(jìn)RI 表現(xiàn)以囊性為主，實(shí)性較少，見分隔囊性成分，實(shí)性成分及分隔明顯強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化，多分隔實(shí)性囊性成分中增強(qiáng)后實(shí)性成分及分隔明顯增強(qiáng)，且MRI 的分型診斷的準(zhǔn)確率高于超聲檢查，因此其應(yīng)用效果整體優(yōu)于超聲；此外，本研究中卵巢贅生物的患者其血清CA125、糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）水平也呈現(xiàn)異常升高，因此主張其行盆腔MRI 檢查的同時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行生化檢查，確保臨床診斷的合格率。

綜上所述，MRI 在觀察卵巢漿液性交界性乳頭狀瘤患者腫瘤情況方面效果突出，在判斷囊實(shí)性成分中以其獨(dú)特的信號特征取得了較高的準(zhǔn)確率，因此MRI 檢查對腫瘤分型的判斷意義重大，值得臨床進(jìn)行參考推廣。