賴海輝，黃旭東，黃明志，孫曉歡，邱文品

（惠州市第一人民醫(yī)院 放射科，廣東 惠州 516001）

肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis,PC）是一種亞急性或慢性肺部真菌病，主要病原體為新型隱球菌，無論免疫功能是否正常均可感染隱球菌。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及對PC 研究的不斷深入，本病發(fā)病率逐年上升，有文獻報道［1］在肺部真菌感染中占比約為15.6%，位列第三，隱球菌發(fā)病率越來越高，尤其在免疫力正常者，比例不斷增高。PC 臨床癥狀缺乏特異性，依靠臨床表現(xiàn)難以確診，而CT 檢查有一定特征。根據(jù)PC 的CT 表現(xiàn)可將其分為結(jié)節(jié)腫塊型、炎癥型及混合型，其中結(jié)節(jié)腫塊型多在免疫正常人群中發(fā)病，在PC 發(fā)病患者中總占比約為57%～82%［2］，表現(xiàn)為無癥狀或無特異性，與轉(zhuǎn)移瘤、周圍型肺癌及肺結(jié)核等鑒別診斷存在困難，誤診率較高。通過回顧分析PC 腫塊結(jié)節(jié)型CT 征象，旨在提高腫塊結(jié)節(jié)性PC 的認識，提高CT 診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對象為惠州市第一人民醫(yī)院2015 年1 月至2019 年12 月收治的92 例PC 腫塊結(jié)節(jié)型患者，其中男52 例，女40 例；年齡35～74 歲，平均（49.6±7.2）歲。臨床表現(xiàn)：69 例起病時存在非特異性全身或肺部癥狀，其中34 例咳嗽、12 例胸痛、7 例發(fā)熱、5 例胸悶、7 例咳嗽合并胸痛、4 例聲嘶且吞咽痛；23 例無明顯癥狀，其中3 例有過鴿子糞接觸史。30 例患者曲霉菌抗原半乳糖甘露聚糖GM 試驗陽性。

1.2 一般方法

采用GE LightSpeed VCT 64 層CT 全胸掃描。掃描范圍自胸廓入口至膈頂所有病例均行平掃及動、靜脈雙期增強掃描，雙期相分別在注射對比劑后延遲25～30 s、55～60 s 進行。采用非離子型碘對比劑優(yōu)維顯（300 mg/mL），高壓注射器注射流率3.5 mL/s，注射總量約90 mL。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，螺距1.375∶1，矩陣512×512，所有病例掃描數(shù)據(jù)進行層厚0.625 mm 重組，然后上傳GE AW4.6 后處理工作站進行圖像處理，后處理技術(shù)包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及虛擬現(xiàn)實（VR）等技術(shù)。

圖像由2 名具有10 年以上診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)師閱片，對病灶大小、分布位置、形態(tài)、數(shù)量、邊緣、密度、胸腔積液、伴隨征象、與胸膜關(guān)系及強化方式等進行分析討論。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

92 例患者的病灶均為腫塊狀或結(jié)節(jié)狀，48 例單發(fā)病灶，占52.2%，其中5 例左肺上葉，8 例左肺下葉，10 例右肺上葉，9 例右肺中葉，16 例右肺下葉背段；剩余44 例為多發(fā)病灶，占47.8%，其中15 例左肺多發(fā)，18 例右肺多發(fā)，11 例兩肺多發(fā)。

2.2 病灶大小

共181 個病灶，大小從0.3×0.4 cm～3.8×4.9 cm 不等，其中17 個腫塊狀病灶長徑>3 cm，占9.4%；164 個結(jié)節(jié)狀病灶長徑≤3 cm，占90.6%，平均長徑為（2.9±0.5）cm。

2.3 病灶邊緣及形態(tài)

結(jié)節(jié)狀病灶多有光滑邊緣，且呈現(xiàn)出類圓形變化，結(jié)節(jié)周邊存在磨玻璃樣密度影共26 例，占28.3%；單發(fā)孤立性共9 例，周邊長毛刺影與分葉明顯可見者3 例。腫塊狀病灶多有不規(guī)則形態(tài)，子灶可見，多數(shù)相貼于胸膜。

2.4 病灶平掃及增強掃描表現(xiàn)

68 例病灶密度均勻且較高，占73.9%，24 例密度缺乏密實性，占26.1%；可見空洞者17 例，空洞均為薄壁；多發(fā)空洞3 例，2 例內(nèi)壁缺乏光整。29 例輕度強化，液化壞死區(qū)無強化現(xiàn)象，占31.5%；56 例中度至明顯強化，占60.9%。

2.5 病灶與胸膜、血管及支氣管的關(guān)系

92 例患者中81 例病灶處于胸膜或肺外周下，占88.0%；11 例為單發(fā)腫塊，其相連于肺門影，呈現(xiàn)為三角形，占12.0%。56 例相貼于胸膜，占60.9%；24 例鄰近胸膜存在粘連增厚征象，占26.1%；9 例存在胸膜牽拉，占9.8%；10 例單發(fā)腫塊相貼于胸膜，占10.9%；7 例合并肺不張，占7.6%，其中1 例液化壞死。病灶引流支氣管壁增厚者共35 例，占38.0%；7 例征象為支氣管截斷，占7.6%；58 例存在肺血管紋理變粗并伸入至病灶內(nèi)，占63.0%。

2.6 病理結(jié)果

60 例手術(shù)后經(jīng)病理檢查確診，占65.2%，術(shù)中可見結(jié)節(jié)質(zhì)硬或腫塊質(zhì)韌，顏色呈現(xiàn)為灰白色，直徑為1.4～5.2 cm。3 例采取纖維支氣管鏡活檢，占3.3%；29 例經(jīng)皮肺穿刺確診，占31.5%。92 例患者均形成隱球菌肉芽腫，鏡下發(fā)現(xiàn)上皮樣細胞排列方式為片團狀，多核巨細胞可見，隱球菌孢子在內(nèi)部可見，增生間質(zhì)纖維組織，存在炎細胞浸潤。典型病例見圖1～4。

圖1 多發(fā)結(jié)節(jié)型病例

圖2 單發(fā)結(jié)節(jié)型病例

圖3 多發(fā)結(jié)節(jié)型病例

圖4 單發(fā)結(jié)節(jié)型病例

3 討論

PC 致病菌為新型隱球菌，在自然界分布廣泛，特別常見于飼養(yǎng)的家禽類糞便，如鴿子，皮膚、腦、肺及骨為其常見感染部位。近年來研究結(jié)果表明隱球菌還在蔬果、土壤及空氣中分布，甚至存在于房屋內(nèi)塵埃與城市中心［3］。對于大部分PC 患者而言，肺部常為首發(fā)部位，可能關(guān)聯(lián)于機體吸入空氣中的細菌孢子。真菌病有多樣的臨床表現(xiàn)，真菌特點、宿主接觸數(shù)量與時間及免疫功能狀態(tài)均能決定其癥狀表現(xiàn)。近年來PC 發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增長趨勢，原因在于免疫異常及正常者均會感染隱球菌。本組僅3 例有過鴿子糞接觸史，其他均無明顯接觸或感染史。本病好發(fā)于青壯年群體，更好發(fā)于男性中，高齡及嬰幼兒較少發(fā)??；早期無特異性表現(xiàn)，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，癥狀輕微，或經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)于體檢時，難以察覺。

大量文獻報道PC 有多樣的影像學(xué)表現(xiàn)，具有大小不一、多樣、多態(tài)及多病灶等特點。本組單發(fā)病灶中13 例發(fā)于左肺，35 例發(fā)于右肺，說明PC 腫塊結(jié)節(jié)型以右肺更高發(fā)，與報道一致［4］，可能關(guān)聯(lián)于人體主要經(jīng)呼吸道吸入隱球菌后誘發(fā)感染，而與左支氣管相比右主支氣管更短、粗且直，更易吸入。行增強掃描后結(jié)節(jié)及腫塊多數(shù)為中等程度強化，本組占60.9%，且內(nèi)部可出現(xiàn)有清晰邊界的散在壞死區(qū)，無鈣化，可能關(guān)聯(lián)于PC 后期呈現(xiàn)出慢性肉芽腫病理改變，且壞死具有凝固性［5-7］。本組88.0%位于肺外周，12.0%同時分布于肺門與肺外周，推測為隱球菌由胸膜下腺泡中蔓延的結(jié)果；其中63.0%肺血管紋理變粗并伸入至病灶內(nèi)，血管自然走行，不同于腫瘤血管供血，可作為本病的特征性征象之一。28.3%結(jié)節(jié)周邊存在磨玻璃樣密度影（暈征），同樣可作為特征性CT 表現(xiàn)，因周圍炎性滲出導(dǎo)致，周邊長毛刺影與分葉明顯可見者3 例，極易混淆于肺癌。多數(shù)病灶有較高密度，本組73.9%病灶密度均勻且較高，26.1%密度缺乏密實性。小結(jié)節(jié)密度缺乏均勻性，行增強掃描后呈現(xiàn)出輕度強化，少數(shù)較大病灶者可出現(xiàn)液化壞死及空洞等征象，本組17 例可見空洞者，空洞均為薄壁；3 例多發(fā)空洞，2 例內(nèi)壁光整。多數(shù)空洞者存在支氣管充氣征合并征象，且經(jīng)常相通于支氣管，故而推測擴張的支氣管為空洞實質(zhì)，而其周圍形成的肉芽腫組織則為空洞壁的實質(zhì)，該特征亦有利于診斷PC［8］。

單發(fā)PC 腫塊結(jié)節(jié)型需鑒別診斷于肺癌患者，前者一般癥狀輕微，咯血少見，無惡液質(zhì)改變，病灶有光滑邊緣，存在磨玻璃樣暈征，肺紋理增粗，病灶多處于肺外周胸膜下，肋骨破壞與胸腔積液少見；還需與肺結(jié)核鑒別診斷，肺結(jié)核一般表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、低熱及盜汗等，多在特定部位發(fā)病，病灶易空洞、纖維化及鈣化；與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷要點在于PC 結(jié)節(jié)大小不一，呈絨毛狀或小毛刺，為類圓形，而轉(zhuǎn)移瘤大小一致，病灶大小形態(tài)相近，多數(shù)密度均勻［9-10］。

綜上所述，腫塊結(jié)節(jié)型PC 在CT 上存在一定特征性，CT 上常表現(xiàn)為：病灶多分布于肺外周近胸膜下、常多發(fā)且性質(zhì)相同，肺血管伸入病灶且灶周出現(xiàn)暈征，可出現(xiàn)壞死空洞，病灶有較高密度，且增強后強化為中度至明顯，結(jié)合GM 試驗可以提高診斷能力，若診斷難度較大需盡早開展肺穿刺病理活檢以確診。