劉南 蔣莉 喬慶

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一。經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結石的主要手術方式之一，尤其是對于治療較復雜的上尿路結石，被視為治療的一線手段。雖然PCNL 成功率高，創(chuàng)傷小，恢復快，但仍可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如出血、感染、上尿路穿孔、臨近臟器的損傷（如胸膜、腸管、肝、脾）等，嚴重者可能導致呼吸循環(huán)功能障礙，甚至危及生命[1]。本次研究報道1 例PCNL 術中出現(xiàn)嚴重胸腔積液患者，給予及時處理，未出現(xiàn)嚴重后果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，58 歲，因“左側腰部脹痛1 月，發(fā)現(xiàn)泌尿結石10 d”入院。1 月前無明顯誘因下出現(xiàn)左側腰部酸痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿。于當?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT 提示左腎多發(fā)結石。患者為進一步診治轉入我院。?？撇轶w：腹部平軟、無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上未及充盈膀胱。因患者需行前列腺特異性抗原的檢查，故未予直腸指檢。輔助檢查：泌尿系超聲提示左腎實質內(nèi)可見一大小約2.19 cm×1.43 cm的囊性暗區(qū)，左腎內(nèi)見數(shù)枚強回聲光斑，后伴聲影，其一大小0.9 cm。尿液分析示：尿糖2+，尿隱血弱陽性，尿蛋白1+，尿亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶3+。尿有形成分分析：白細胞10～20/HP，紅細胞＞200/HP。生化檢查顯示：空腹血糖7.91 mmol/L。其余輔助檢查未見明顯異常。初步診斷為左腎多發(fā)結石伴泌尿系感染。積極抗感染、完善術前檢查后擬全麻下行PCNL?；颊呷胧中g室后監(jiān)測心電圖、動脈血壓、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）?；颊哂枰员捶印⑹娣姨?、順式阿曲庫銨常規(guī)全麻誘導，插入內(nèi)徑7.5 mm 氣管導管，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚麻醉維持?；颊呤中g取截石位。此時氣道壓力21 cmH2O，后改俯臥位。手術于肋11上緣穿刺行左側PCNL，術中左腎上盞見一大小約2 cm 左右鹿角形結石嵌頓。手術2 h 后發(fā)現(xiàn)患者SpO2從99%減低至95%～96%，麻醉師確認氣管導管無打折，無明顯分泌物，無自主呼吸后，給予鼓肺，提高吸入氣氧濃度處理。手術結束改為仰臥位，SpO2為92%。動脈血氣結果示：pH：7.16，吸入氧濃度（fractional inspired oxygen，F(xiàn)iO2）50%，動脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）71.4 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（arterial blood carbon dioxide tension，PaCO2）63.7 mmHg。聽診左肺呼吸音減低明顯。床旁X 射線檢查（見圖1）：左肺大量胸腔積液。胸腔積液超聲見：左側胸腔內(nèi)可見深約7.5 cm 的液性暗區(qū)。及時在超聲引導下行胸腔穿刺引流。患者SpO2恢復至95%～99%該患者約7 h 后拔除氣管導管，5 d后拔除胸腔引流管，10 d后出院。

圖1 患者床旁X射線檢查示意圖

2 討論

PCNL 是治療較大的、多發(fā)的、復雜的上尿路結石的主要手術方式之一[2]。雖然其殘留結石概率低，手術創(chuàng)傷小，恢復快，仍可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥[3,4]。PCNL 常見的并發(fā)癥有灌注液外滲（7.2%）、出血（11.2%～17.5%）、發(fā)熱（21%～32%）等，而膿毒癥（0.3%～4.7%）、結腸（0.2%～0.8%）或胸膜損傷（0%～3.1%）等較為罕見[5]。

PCNL 患者術后肺部并發(fā)癥的風險有所增加，是死亡的重要原因，考慮其受多種因素的影響。全麻狀態(tài)下，手術操作靠近膈肌，易導致肺、胸腔損傷；腎上極入路可能導致意外穿破胸膜和肺；術中大量沖洗液吸收入血可能導致肺水腫等。有研究表明，PCNL 術后肺部并發(fā)癥最常見的是氣胸[6]并發(fā)胸腔積液并不常見。本例患者術中出現(xiàn)SpO2減低，動脈血氧分壓下降，聽診左肺呼吸音減低，及時考慮胸腔積液可能，故行X 射線檢查發(fā)現(xiàn)左肺大量胸腔積液，立即在超聲引導下行胸腔穿刺引流，引流積液1 000 ml。由于治療及時，未引起嚴重后果，但明顯延長了住院時間，增加了患者的費用。

有研究認為PCNL 出現(xiàn)胸腔積液與胸膜損傷、灌洗液外滲有關。胸膜下界兩側均斜向下外方，于鎖骨中線與第8肋相交，在腋中線與第10肋相交，至肩胛線與第11肋相交，在后正中線處平對第12胸椎棘突。右側胸膜下界略高于左側胸膜下界。PCNL肋上穿刺點靠近以上位置穿刺導致的需要胸腔引流的氣胸或胸腔積液的風險由4%增加至12%。與第12 肋穿刺（1.4%）相比，第11 肋間穿刺導致的肺部并發(fā)癥明顯增加（34.6%），故穿刺部位對是否造成胸膜損傷至關重要[7]。本次病例穿刺點在肋11 上緣水平，胸膜損傷的風險相對更高。該患者左腎結石約2 cm，因較大結石會使手術操作難度增加，使胸膜損傷的風險也隨之增加。

PCNL 并發(fā)胸腔積液也可能因術中灌洗液量大、灌洗時間長和灌洗壓力高導致術中灌洗液外滲至腹膜后間隙和/或腹腔，再通過膈肌進入胸腔形成[8]。本例患者麻醉過程中，截石位變俯臥位后氣道壓力未進行記錄，在后續(xù)SpO2下降時也未關注氣道壓，因此，不能詳細知曉該病變過程氣道壓力動態(tài)變化，可能影響了判斷。

綜上所述，對于PCNL 患者，除需了解結石大小、穿刺部位、手術時間外，還需關注患者氣道壓力及氧合情況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時作出判斷，可行X射線、超聲等輔助檢查以明確診斷，及時采取干預措施，改善患者預后。